Диссертация (1141198), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Пациенты сОКСспST относятся к группе высокого риска развития тромбозов стента посравнению с пациентами со стабильной стенокардией или с ОКСбпST [27, 40,97].ПрипримененииФИподхода,пациентыдолжныполучатьантикоагулянтную и антиагрегантную терапию до ЧКВ. Как и в случаепервичногоЧКВ,укардиологаестьнабордоступныхсредствантитромботической терапии и выбор вида стента.
Однако, на сегодняшнийдень, лишь редкие РКИ посвящены вопросу выбора антитромботическойтерапии при ФИ подходе. Многообещающей с точки зрения предотвращенияранних тромбозов стента после ТЛТ в эксперименте выглядела комбинацияТЛТ и ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов.Однако, ряд проведенных исследований (ASSENT-3, ENTIRE-TIMI 23 иINTEGRITI) [44, 54, 60]показал увеличение риска массивных и немассивныхкровотечений при рутинном применении и ингибиторов IIb/IIIa рецепторовтромбоцитов после ТЛТ.
Sanchez et al. в 2010 г опубликовали данные одного изпервых клинических исследований [61], посвященному комбинированномуиспользованию стентов, выделяющих паклитаксель и низкомолекулярныхантагонистов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов (тирофабан) при проведении100101ЧКВ после ТЛТ в исследовании GRACIA-3 (the Roleof Tirofiban and thePaclitaxel Eluting Stent in Postfibrinolysis Angioplasty). Среднее время от началасимптомов до ТЛТ составило 2,92 часа, среднее время от ТЛТ до ЧКВ 5,16часа.
В результате исследования клинические исходы во всех группах неразличались. В группе пациентов, получавших тирофабан количество какмассивных, так и немассивных кровотечений было выше, однако, достоверныхразличий выявлено не было. Различий в эффективности использованииголометаллическихстентовистентовслекарственнымпокрытиемпродемонстрировано не было. По данным рекомендаций АНА/АСС 2013г [11],назначение антагонистов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов во время ЧКВпоказано в случае отсутствия эффекта от проведенной ТЛТ и наличияпоказаний для «спасительного ЧКВ» и в случае осложненного течения ИМ(группа высокого риска) [67, 71, 80].При подробном анализе 5 случаев острого тромбоза стента, резвившихсявподгруппе«спасительногоЧКВ»антагонистыIIb/IIIaрецепторовприменялись у 1 пациента (20%).
Из всей выборки пациентов (n151), которымпроводилось ЧКВ, антагонисты IIb/IIIa рецепторов назначались у 15 (9,9%).Для сравнения в исследовании TRANSFER-AMI cтентирование было проведеноу 98,3% пациентов, антагонисты IIb/IIIa рецепторов были назначены в 82,5%случаев. [82].Увеличение доли геморрагических осложнений в группе ФИ подходатакже, вероятнее всего, связано с нарушением протокола назначенияантитромботической терапии. В соответствие с рекомендациями АНА/АСС2013г, для пациентов, которым проводится ЧКВ в течение 24 часов послепроведения ТЛТ, нагрузочная доза клопидогреля 300 мг назначается во времяили до ЧКВ в случае если не была назначена во время проведения ТЛТ.Увеличение нагрузочной дозы клопидогреля в течение 24 часов после введенияТЛТприводиткдостоверномуувеличениючастотыгеморрагическихосложнений [81]. Нагрузочная доза клопидогреля должна назначаться всем101102пациентам при ФИ подходе во время введения фибринолитика. Остаетсянеясным, какова оптимальная нагрузочная доза клопидогреля, в ситуации еслик моменту проведения ЧКВ после ТЛТ пациент не получал тиенопиридиновыхпроизводных.По данным нашего регистра, среди пациентов группы ФИ подхода, у 23человек (38,3%) была использована нагрузочная доза клопидогреля 600 мгвместо 300 мг.
Подобное увеличение нагрузочной дозы могло быть связано снесколькими факторами: 1). низкая информированность врачей; 2). отсутствиечетких рекомендаций по назначению клопидогреля в случае, если припроведении ТЛТ не была назначена нагрузочная доза клопидогреля 300 мг(препараты клопидогреля не были назначены на ДГЭ у 5 (8,3%) пациентовгруппы ФИ подхода, которым была проведена ТЛТ); 3). частое назначениегенериков клопидогреля, не имеющих доказательной базы, на догоспитальномэтапе (препарат плогрель в дозе 300 мг получили 11 (18,3%) пациентов группыФИ подхода и 21 (23%) пациента группы первичного ЧКВ). Превышениенагрузочной дозы клопидогреля в ФИ группе является одним из факторов,приведших к повышению риска кровотечений и существенному увеличениюпроцента геморрагических событий в этой группе.Проведение ТЛТ предполагает обязательное назначение антикоагулянтоводновременно с фибринолитиком, за исключением случаев использованиястрептокиназы.
Таким образом, при ФИ подходе с проведением ТЛТ на ДГЭ,выбор антикоагулянтного препарата падает на врачей СМП. В условияхреальной практики, доктора СМП используют любой из имеющихся в наличиипрепаратов данной группы. Чаще всего на догоспитальном этапе используетсяфиксированнаядоза НФГ 4000 ЕД, которая не является оптимальной длябольшого количества пациентов. Болюсное введение НФГ рекомендуетсяпроводить из расчета 60 Ед на 1 килограмм массы тела, при этом доза 4000 Едявляется максимальной.
Таким образом, все пациенты с массой тела ниже 67 кг102103получают избыточную дозу антикоагулянта. После болюсного введениягепарина должна быть начата непрерывная инфузия НФГ [34], что в условияхреальной практики не происходит. По данным нашего регистра, 64% пациентовгруппы ФИ подхода получили болюс НФГ на догоспитальном этапе споследующимназначениемэноксапаринапослегоспитализации,что,возможно, привело к передозировке антикоагулянтов в группе пациентов смассой тела ниже 67 кг.В соответствии с рекомендациями АНА от 2013г[11] введение НФГ илинизкомолекулярных гепаринов (НМГ) должно быть прекращено через 24 часапосле успешного восстановления коронарного кровотока. В настоящемисследовании у 14 (23,3%) пациентов в обеих группах, при неосложненномтечении инфаркта миокарда, длительность назначения эноксапарина составилав среднем 3 суток.2.Технические сложности и нарушения при проведении ЧКВ.У 2 пациентов, развитие острого тромбоза стента было связано снедовершенным ЧКВ (остаточная диссекция интимы после имплантациистента).
Следует также отметить частую нехватку расходных материалов, в томчисле более эластичных проводников для проведения КАГ и ЧКВ, что в случаеприменения ФИ подхода существенно влияет на частоту развития тромбозовстента.3.Низкий процент использования радиального доступа приприменении ФИ подхода [2, 85].Частота использования радиального доступа в группе ФИ подхода составилалишь 50% (30 пациентов).103104Таким образом, увеличение частоты осложнений ЧКВ связано, в первуюочередь с частым нарушением протокола ведения данной группы пациентов итехническими трудностями в реальной практике.Несмотря на то, что первичное ЧКВ остается стратегией выбора дляпациентов с ОКСспST при условии, что оно может быть выполнено опытнымоператором в течение 90-120 минут после ПМК, ТЛТ остается наиболеедоступным и зачастую единственно возможным методом реперфузионнойтерапии в условиях реальной практики.Нами впервые было поведено наблюдение в течение 28 месяцев запациентами и сравнение отдаленных исходов у пациентов, в лечении которыхбыл использованФИ подход и первичное ЧКВ в условиях реальнойотечественной практики.
В результате обработки данных нашего регистра,было показано отсутствие различий в долгосрочном прогнозе у пациентов взависимости от выбранногометодареперфузионной терапии. Так, всоответствие с полученными результатами, общая летальность от всех причинне различалась в обеих группах: 11(12%) против 9 (15%) в группе первичногоЧКВ и в группе ФИ подхода соответственно, р=0,5, ДИ 95%. Из выжившихпациентов к окончанию периода госпитализации, смерть от любых причиннаступила у 7 (9,2) против 5 (10,6%) пациентов в группе первичного ЧКВ и вгруппе ФИ подхода, р=0,7.При сравнении выживаемости в двух группах не было обнаруженодостоверных различий, р=0,42 (log-rang test, ДИ 95%). Полученные намиданные сопоставимы с результатами 1 года наблюдения исследованияSTREAM: показатели смертности от всех причин (6,7% против 5,9%) былисопоставимы в обеих группах (p=0.49, ОР=1.13, 95% ДИ 0.79-1.62) [76].В нашем исследовании группы через 2 года также не различались почастоте достижения комбинированной конечной точки (смерть, повторныйинфаркт миокарда, инсульт, потребность в петлевых диуретиках), отражающей104105заболеваемость и летальность от сердечно-сосудистых причин, р=0,9.
Висследовании STREAM летальность от сердечно-сосудистых причин спустя 1год наблюдения также не различалась (4.0% vs 4.1%, p=0.93, RR=0.98, 95% ДИ0.62-1.54)[76, 86].Обращает на себя внимание достоверно более частое проведение прямойреваскуляризации миокарда в течение 28 месяцев наблюдения в группе ФИподхода: 6 (12,7%) пациентов против 5 (6,5%) пациентов в группе первичногоЧКВ, р=0,02, что также сопоставимо с результатами исследования STREAM и,вероятнее всего, связано с более взвешенным принятием решения обадекватном объеме реваскуляризации миокарда.По данным наблюдения за пациентами через 28 месяцев, группы неразличались по частоте наличия одышки и потребности в петлевых диуретикахр=0,5.
Таким образом, достоверное увеличение доли пациентов с ОЛЖН вгруппе ФИ подхода в течение периода госпитализации не отразилось надолгосрочном прогнозе для пациентов этой группы. В целом процентпациентов, указавших на наличие одышки при физической нагрузке, можносчитать высоким. В связи с этим крайне низкий процент установки ИКД и CRTпредставляется существенной проблемой в ведении пациентов с ХСН в исходепостинфарктного кардиосклероза.Результатыопросапродемонстрировалисходныеданныеорекомендованных и принимаемых лекарственных препаратах.
Обращает насебя внимание высокий процент применения препаратов группы статинов,аспирина и БАБ. Однако, несмотря на оптимистичные данные по назначениюрекомендованных групп лекарственных препаратов, реальную приверженностьпациентов к терапии и эффективность лечения оценить сложно. Большинствопациентов отмечают частую смену схем лекарственной терапии при обращениив поликлинику, нерегулярность приема рекомендованных лекарственныхсредств по субъективным причинам.105106Таким образом, в соответствии с полученными нами данными,применение ФИ подхода в лечении пациентов с ОКСспST сопоставимо поэффективности и влиянию на долгосрочный прогноз с применениемпервичного ЧКВ. Высокий процент повторных сердечно-сосудистых событий истенокардиинапряжения,свидетельствуетонедостаточномобъемереваскуляризации миокарда после острого коронарного события.Учитывая отсутствие различий в отдаленных исходах у пациентов взависимости от тактики реперфузионной терапии, применение ФИ подхода клечению ОКСспST может быть рекомендовано в случае ожидаемой задержкиво времени до проведения ЧКВ после ПМК более 120 минут и более 90 минутдля пациентов группы высокого риска.Ограничения исследования:Набор пациентов проводился в одном стационаре города Москвы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
