Диссертация (1141198), страница 14
Текст из файла (страница 14)
ВгруппеФИподходачащепроводиласьоперацияаорто-коронарногошунтирования, что связано с не экстренными условиями проведения КАГ иболее взвешенным решением о необходимом объеме реваскуляризациимиокарда.Частота ишемических инфарктов головного мозга и внутричерепныхкровоизлияний была низкой в обеих группах, однако, несколько выше в группеФИ подхода, что сопоставимо с данными международных исследований.Полученные данные свидетельствуют о том, что краткосрочный прогноздля пациентов с ОКСспSTсущественно не различается в зависимости оттактики реперфузионной терапии.Укорочениевременидореперфузииостаетсяосновнойзадачейорганизации помощи пациентам с ОКСспST.
Проведение ТЛТ на ДГЭпозволяет (при условии эффективности ТЛТ) достигнуть восстановленияперфузии миокарда в самые короткие сроки и увеличить время до проведенияЧКВ до 24 часов.Сравнительно низкий процент (60%) эффективности ТЛТ в настоящемисследованиивомногомобъясняетсясоциальнымифакторамииособенностями организации системы медицинской помощи пациентам сОКСспST в Москве и Российской Федерации. На основании проведенного9495исследования, нами были выявлены следующие факторы, влияющие наувеличение времени до ТЛТ.1. Поздние сроки обращения пациентов за медицинской помощью.Медиана времени «боль-вызов СМП в группе ФИ подхода составила 73[25,25;120] мин, в группе первичного ЧКВ 71,5 [40;157] мин при верхнейгранице ДИ 95%, что означает что большая часть пациентов обращалась замедицинской помощью более, чем через 1,5 часа от начала болезни.
По даннымрегистра РЕКОРД-II, в Томске среднее время “боль–вызов СМП” составило2,9±0,4 ч. [3] Учитывая высокую (до 50% от всех смертельных исходов)летальность от инфаркта миокарда в первые 90 минут после начала симптомов,представляется необходимым разработка и проведение дополнительныхпрограмм для населения в отношении симптомов ИБС и ИМ, что, в конечномсчете, может благоприятно отразится на укорочении времени до реперфузии.2. Увеличение времени до начала ТЛТ (время «ПМК-игла»).Рекомендованное время от ПМК до иглы составляет 30 минут. Висследовании STREAMмедиана времени от ПМК до начала реперфузионноголечения при ФИ подходе составила 38 [35;43] мин при 95% границах ДИ, припервичном ЧКВ – 117 [100;130] мин при 95% границах ДИ.
По данным нашегорегистра, медиана времени «ПМК- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИподхода составила 66 [58;79] минут при 95% границах ДИ.Пациенты, у которых ТЛТ оказалась эффективной, достигали реперфузиидостоверно быстрее, чем пациенты группы первичного ЧКВ. Среднее время«ПМК- игла» на догоспитальном этапе в группе ФИ подхода составило 63 [58;79] мин, тогда как медиана времени от ПМК до раздувания баллона припервичном ЧКВ составила 157 [91;178], р ˂ 0,01.
Таким образом, приукорочении времени до иглы возрастает процент успешных ТЛТ, а,следовательно, уменьшается время до восстановления перфузии миокарда.9596Наличие восстановления перфузии миокарда при успешной ТЛТ доказываетдостоверное увеличение процента пациентов с кровотоком TIMI 2-3 по даннымКАГ в группе ФИ подхода по сравнению с группой первичного ЧКВ: доляпациентов из группы первичного ЧКВ, у которых при КАГ выявлен кровотокTIMI 0-1 в инфаркт-связанной артерии составила81 (89%) против 28 (46,7%) вгруппе ФИ подхода, р=0,006.3. Увеличение времени до госпитализации.Одной из существенных проблем организации системы помощипациентам с ОКСспST является задержка во времени до госпитализации,связанная со сложностями внегоспитальной логистики и транспортнойситуации в крупных городах.
В группе первичного ЧКВ медиана времени отначала болевого приступа до госпитализации составила в группе первичногоЧКВ 152 [100; 261] мин, в группе ФИ подхода 163,5 [107; 251,25] мин, р=0,8.Самой частой причиной отказа от проведения ТЛТ на догоспитальномэтапе является решение врача СМП о транспортировке пациента в инвазивныйстационар для проведения первичного ЧКВ.
По данным регистра РЕКОРД, в42,5% случаев отказ от проведения ТЛТ на ДГЭ был связан с решением врачаСМП. В 10,2% случаев причиной отказа от проведения какой-либореперфузионной терапии в неинвазивных стационарах являлось отсутствиефибринолитических препаратов [8]. По данным нашего исследования, в 164(63,32%) случаях врач СМП решал транспортировать пациента для проведенияЧКВ.Соблюдение рекомендованных сроков от ПМК до ЧКВ в Европедостигается за счет высокой организации системы оказания медицинскойпомощи пациентам с ОКСспST и за счет большого числа ЧКВ-центров.
Однако,в странах с обширной территорией и различной плотностью населениястроительствостольбольшогочислаЧКВцентровведетзасобойсущественные экономические затраты. Применение ФИ подхода позволяет9697нивелироватьзадержкувовременидореперфузии,связаннуюстранспортировкой пациентов.В 2011 году результаты опубликованного регионального online регистра вКитае, показали, что в 2009 году первичное ЧКВ было проведено у 15 221больного, в 2010 году у 19 872 пациента с ОКСспST, тогда как заболеваемостьОКСспSTв Китае составляет около 500 000 человек в год. По полученнымданным, лишь у 3% пациентов было выполнено первичное ЧКВ. В крупныхгородах, ситуация ненамного лучше.
По данным многоцентрового регистраОКС в Пекине, реперфузионное лечение получили 80,9% пациентов сОКСспST(15,4% -ТЛТ и 65,5% - первичное ЧКВ). Медиана времени «дверьбаллон» составила 132 минуты, медиана времени «дверь-игла» - 83 минуты.Только 7% пациентам, получивших ТЛТ и 22%, из тех, кому было проведенопервичное ЧКВ, реперфузионная терапия была проведена в рекомендованныесроки [99, 100]. В отдаленных регионах США, в том числе в Миннеаполисе иМинессоте, проведение первичного ЧКВ в рекомендованные сроки такжетрудновыполнимо из-за больших расстояний для транспортировки пациентов.Наличие прерванных инфарктов миокарда в группе ФИ подходаиллюстрируетпреимуществараннейреперфузионнойтерапии.Припроведении ТЛТ в первые 2 часа от начала симптомов инфаркта миокардавозрастает вероятность абортивного течения заболевания.
В группе ФИподхода 3 (5%) пациентов были выписаны с диагнозом нестабильнойстенокардии в исходе ОКСспST. В группе первичного ЧКВ прерванныхинфарктов не было. Другим важным преимуществом использования ФИподхода является существенное увеличение времени от госпитализации до ЧКВ(время «дверь-баллон»), достигаемое за счет возможности проведения ЧКВ всроки от 3 до 24 часов при успешной ТЛТ.
Медиана времени от моментагоспитализации пациента до раздувания баллона при ЧКВ (время «дверьбаллон») достоверно была меньше в группе первичного ЧКВ и составила 619798[41,75; 90,75] мин против 117 [62,75;232,5] мин в группе ФИ подхода, р=0,001.Медиана задержки во времени «дверь-баллон» в подгруппе успешной ТЛТсоставила 130 [90;240] мин. Учитывая возможные технические причинызадержки во времени до проведения ЧКВ (занятость рентгеноперационной,неисправностьангиографическойустановки,отсутствиенеобходимыхрасходных материалов), увеличение времени «дверь-баллон» позволяетпродлить время до ЧКВ или перевести пациента в стационар с исправнойангиографической установкой. При анализе причин проведения ТЛТ нагоспитальном этапе из 16 пациентов у 10 пациентов ТЛТ на госпитальномэтапе проводилась в связи с неисправностью ангиографической установки и у 6пациентов в связи с занятостью рентгеноперационной.
При этом эффективностьпроведения ТЛТ на госпитальном этапе существенно ниже, чем надогоспитальном этапе – из 16 проведенных на госпитальном этапе процедурТЛТ оказалась успешной у 4 (25%) пациентов.Основным условием безопасности применения ФИ подхода являетсявремя от окончания проведения ТЛТ до начала ЧКВ (время «ТЛТ-ЧКВ»).Исследования, посвященные «подготовленному» ЧКВ имели негативныерезультаты в первую очередь по причине короткого времени от проведенияТЛТ до ЧКВ.
В нашем исследовании медиана времени «ТЛТ-ЧКВ» в группеФИ подхода составила 182 [122,5;255] мин (3,05ч), в подгруппе успешной ТЛТ190 [173;320] мин (3,16 ч), в подгруппе спасительного ЧКВ 120 [93;217] мин(2ч). Время от ТЛТ до ЧКВ в данном исследовании сопоставимо сисследованиями TRANSFER-AMI и STREAM, в которых среднее время от ТЛТдо ЧКВ составило 3,9 ч и 2,3 ч соответственно,и может считатьсяоптимальным.Медиана времени от ТЛТ до ЧКВ в подгруппе пациентов, у которых ТЛТоказалась неэффективной и для которых было проведено «спасительное» ЧКВсоставила 120 [93;217] мин (2ч). В результате многочисленных исследований9899было выявлено минимальное безопасное время для проведения ТЛТ послеЧКВ, составившее 180 минут (3 ч).
Интересно сопоставить данное наблюдениес исследованием ASSENT-4 PCI (Assessment of the Safety and Efficacy of a NewTreatment Strategy), в котором проводилось сравнение эффективности ибезопасности «подготовленной» ТЛТ с первичным ЧКВ. Исследование былопреждевременно прекращено в связи с повышенной частотой инсультов ираннихтромботическихосложненийприпроведениирутинногоподготовленного ЧКВ после ТЛТ в ранние сроки (через 1-3 часа) внезависимости от оценки эффективности от ТЛТ. Также раннее проведениеЧКВ после ТЛТ было ассоциировано с более частым развитием рецидивовинфаркта миокарда [60].Укорочение времени от ТЛТ до ЧКВ в группе спасительного ЧКВотчасти объясняет высокий процент массивных и немассивных кровотечений, атакже высокий процент случаев острого тромбоза стента в этой подгруппе, чтонегативно сказывается на общих исходах в группе ФИ подхода, учитываяограниченнуювыборкупациентов.Экспериментальнодоказано,чтопроведение ТЛТ, с одной стороны, связано с высоким риском прокоагуляции, аследовательно с развитием ранних тромбозов стентов, с другой – сповышенным риском кровотечений.
Настоящий аспект вносит немалотрудностей в алгоритм назначения антитромботической терапии у этойкатегории пациентов. В настоящий момент, в арсенале кардиологов имеетсянемного комбинаций, доказавших свою безопасность и эффективность приприменении ФИ подхода.При подробном анализе пациентов подгруппы спасительного ЧКВ быливыявлены следующие факторы, способствовавшие развитию острого тромбозастента и геморрагических осложнений.99100Нарушение1.протоколаназначенияантиагрегантнойиантикоагулянтной терапии у пациентов после ТЛТ.Суммарный риск развития острого тромбоза стента у пациентов сОКСспSTскладываетсяизнесколькиходновременноразвивающихсяпротромботических состояний: локальные наложение тромботических масс вместеразрывакровотокаватеросклеротическойсвязисбляшки,дистальнойзамедлениеэмболизациейикоронарногообструкциеймикроциркуляторного русла, незавершенная имплантация стента в связи сисходнойнесостоятельностьюматериаластентаилинесоответствиеустановленного стента (больший размер или большее давление).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
