Диссертация (1141198), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Присравнении подгруппы успешной ТЛТ с группой первичного ЧКВ, достоверныхразличий по частоте развития ОЛЖН выявлено не было: 10 (28,5%%) против 27(30%), р=0,8. Группы также не различались в зависимости от потребности вовнутривенном введение петлевых диуретиков, р=0,7. Частота развитиякардиогенного шока была несколько выше в подгруппе успешной ТЛТ: 11%против 7,8% в группе первичного ЧКВ, тогда как частота развития рецидиваинфаркта миокарда была выше в группе первичного ЧКВ: 7,7% против 4% вгруппе успешной ТЛТ.
В группе первичного ЧКВ отмечалось более частоеразвитие эпистенокардитического перикардита 4 (4,4%) против 0 в группе6869успешной ТЛТ, р=0,03. Смертность была несколько ниже в подгруппеуспешной ТЛТ: 1 (2,9%) против 4 (4,4%) в группе первичного ЧКВ, однако этиразличиянедостоверны.Присопоставлениичастотыразвитиядругихосложнений две группы не различались между собой, р˃0,05 (таблица 3.6).Таблица 3.6 Сравнение частоты развития осложнений ОКСспST в группепервичного ЧКВ и подгруппе эффективной ТЛТПараметрПервичное ЧКВФИподход Р91(эффективныеТЛТ) 35Осложнения ОКСр˃0,05Да59 (64,8%)21 (60%)Нет32 (35,2%)14 (40%)27 (30%)10 (28,5%)Р=0,89 (25,7%)Р=0,7ОЛЖНДа / нетПотребность во в/в 22 (24,4%)введении петлевыхдиуретиковОЛЖН (Killip)0-162 (68%)25 (71,4%)р˃0,05221 (23%)8 (23%)р˃0,0534 (4,4%)2 (5,7%)р˃0,0542 (2,2%)0 (0%)р˃0,0511 (12,2%)4 (16%)Р=0,67 (7,8%)4 (11%)Р=0,2Да4 (4,4%)0Р=0,03Нет8735Жизнеугрожающие аритмии (ФЖ/ЖТ)ДаКардиогенный шокДаПерикардитРанняя постинфарктная стенокардияДа12 (13,3%)3 (12%)Р=0,86970Рецидив ИМДа7 (7,7%)1 (4%)Р=0,4 (точный методФишера)СмертьР= 0,3Да41Смертность4 (4,4%)1 (2,9%)Осложнения ЧКВ в группе первичного ЧКВ и группе ФИ подходаОценивалось общее количество осложнений ЧКВ в двух группах.
Вгруппе первичного ЧКВ общее количество осложнений составило 18 (19,8%)пациентов, в группе ФИ подхода 15 (25%) пациентов, р=0,7.Кровотечения.При сравнении частоты кровотечений в двух группах были выявленыдостоверные различия: общее количество кровотечений, как в результатеинвазивных вмешательств, так и вне зависимости от инвазивных вмешательств,было достоверно выше в группе ФИ подхода 13 (21,6%) vs 5 (5,5%) пациентов,р=0,02 (рисунок 9).
При разделении всех случаев кровотечений на связанные инесвязанные с инвазивными вмешательствами (связанные с инвазивнымивмешательствами кровотечения – кровотечения из места пункции), различия вобеих группах также оказались достоверными. Так в группе первичного ЧКВчисло случаев кровотечений из места пункции составило 4 (4,4%) vs 8 (13,3%)в группе ФИ подхода, р=0,05. При сравнении количества кровотечений,несвязанных с проведением инвазивных процедур, в группе первичного ЧКВрегистрировался 1 (1,1%) случай (ЖКК), в группе ФИ подхода – 5 (8,3%)случаев, р=0,012. При этом в данный расчет вошли кровотечения, расцененные,как осложнения проведенной ТЛТ.
В соответствии с критериями GUSTO,отмечалось1(1,7%)кровотечениетяжелойстепени(внутримозговоекровоизлияние) в группе ФИ подхода. Кровотечения средней степени тяжести7071отмечались у 3 пациентов (2 (3,3%) из группы ФИ подхода, 1 (1,1%) из группыпервичного ЧКВ), в остальных 14 случаях отмечались кровотечения легкойстепени тяжести, таким образом различия достигнуты за счет кровотеченийлегкой степени. Гемотрансфузия потребовалась у 2 пациентов группы ФИподхода в связи с развитием гематомы забрюшинного пространства после ЧКВ(1 (1,6%)) и в связи с развитием желудочно-кишечного кровотечения (1 (1,6%)).Рисунок 9. Сравнение частоты геморрагических осложнений в группепервичного ЧКВ и группе ФИ подхода.± 95% Доверительный интервалР=0,020,35кровотечение, %0,30,2521,6%0,20,150,10,055,5%0Первичное ЧКВФИ подходОстрый тромбоз стентаЧастота развития острого тромбоза стента (не позже 24 часов послепроведения ЧКВ) была достоверно выше в группе ФИ подхода: 5 (8,3%)пациентов против 1 (1,1%) в группе первичного ЧКВ, р=0,04(точный методФишера) (рисунок 10).Проанализируем подробнее больных из группы ФИ подхода, у которыхотмечалось развитие острого тромбоза стента.
В 4 случаях из 5 ТЛТпроводилась на догоспитальном этапе, у 1 пациента ТЛТ проводилась нагоспитальном этапе в связи с неисправностью ангиографической установки. У7172всех 5 пациентов проведенная ТЛТ оказалась неэффективной и ЧКВпроводилось в экстренном порядке («спасительное» ЧКВ).Все 5 пациентов были экстренно поданы в рентгеноперационную. Смертьнаступила у 2 пациентов: 1 пациент в связи с развитием остройсердечнососудистой недостаточности, кардиогенного шока и отека легких, 1пациент – в связи с развитием рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) спереходом в асистолию. В обоих случаях при попытке повторного ЧКВразвился феномен «no reflow», попытка восстановления кровотока в инфарктсвязанной артерии – без эффекта. Общая смертность в 2-х группах в результатеострого тромбоза стента составила 33% (2 из 6 пациентов).В 2 случаях при повторном проведении ЧКВ удалось достигнутьреперфузии. Вероятной причиной острого тромбоза стента в этих ситуацияхпослужила остаточная диссекция интимы после проведенного ЧКВ.
В 1 случаев связи с повторным тромбозом во время повторного ЧКВ было использованоинтракоронарное введение алтеплазы с положительным эффектом.Рисунок 10. Сравнение частоты острого тромбоза стента в группепервичногоЧКВ9%8%иФИ8,3%подходар=0,04± 95% Доверительный интервал7%6%5%4%3%2%1%1,1%0%Первичное ЧКВФИ подход7273Механические осложнения ЧКВ.Диссекция интимы чаще развивалась в группе первичного ЧКВ: 6 (6,6%)пациентов против 1 (1,7%) в группе ФИ подхода. Однако, в связи сограниченным количеством больных, данные различия недостоверны, р=0,3.Аневризма бедренной артерии.Одним из наиболее частых осложнений ЧКВ в обеих группах былоразвитие аневризмы бедренной артерии при использовании феморальногодоступа. Частота развития аневризмы БА в группе первичного ЧКВ составила 5(5,5%), в группе ФИ подхода 2 (3,33%), р=0,5.ЧКВ-ассоциированный инфаркт миокарда.У 2 (3,3%) пациентов группы ФИ подхода развился инфаркт миокардапри проведении ЧКВ в результате раннего тромбоза стента.
В группепервичного ЧКВ, ассоциированных с вмешательством ИМ не было.Таблица 3.7 Сравнение частоты развития осложнений ЧКВ между группамипервичного ЧКВ и ФИ подходаПараметрПервичное ЧКВФИ подходРОсложнения ЧКВ (всего)Да18 (19,8%)15 (25%)р˃0,05Нет73 (80,2%)45 (75%)р˃0,0513 (21,6%)Р=0,028 (13,3%)Р=0,055 (8,3%)Р=0,012Кровотечение (общая)Всего5 (5,5%)кровотеченийСвязанныес 4 (4,4%)инвазивнымивмешательствами(кровотечениеизместа пункции)Несвязанныес 1 (1,1%)7374инвазивнымивмешательствамиОстрый тромбоз стентаДа1 (1,1%)5 (8,3%)Р=0,04(точныйметод Фишера)Диссекция интимыДа6 (6,6%)1 (1,7%)Р=0,30 (%)0 (0%)р˃0,0502 (3,33%)р˃0,055 (5,5%)2 (3,3%)Р=0,5 (точный методПерфорация КАДаИнфаркт миокардаДаАневризма БАДаФишера)АллергияДа0 (0%)0 (0%)Осложнения ЧКВ(группа первичного ЧКВ vs подгруппа пациентов с успешной ТЛТ)По общему числу развития осложнений ЧКВ группа первичного ЧКВ иподгруппа успешной ТЛТ достоверно не различались, р˃0,05.Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий по частотекровотечений между группой первичного ЧКВ 7 (7,7%) и подгруппойуспешной ТЛТ 5 (8,3%), р=0,4.
В подгруппе успешной ТЛТ достоверно чащевозникали кровотечения, несвязанные с инвазивными вмешательствами, чтообъясняется осложнениями самой тромболитической терапии.В подгруппе успешной ТЛТ не было случаев развития острого тромбозастента. В группе первичного ЧКВ чаще наблюдалась диссекция интимы 6(6,6%) против 0 (0%) и аневризма бедренной артерии 5 (5,5%) против 1 (4%),7475однако различия не достоверны. По частоте развития остальных осложненийЧКВ обе группы не различались.Таблица № 3.8Сравнение частоты развития осложнений ЧКВ в группепервичного ЧКВ и подгруппе успешной ТЛТ.ПараметрПервичное ЧКВФИ подходN90(успешная ТЛТ)РN35Осложнения ЧКВ (всего)6 (17%)р˃0,057 (7,7%)5 (8,3%)Р= 0,4с 6 (6,6%)1 (2,9%)р˃0,054 (11,4%)р˂0,051 (1,1%)0 (0%)р˃0,052 (2,2%)1 (2,9%)Р=0,76 (6,6%)0 (0%)Р=0,20 (0%)0 (0%)р˃0,055 (5,5%)1 (4%)Р=0,7Да18 (19,8%)Кровотечение (общая)ВсегокровотеченийСвязанныеинвазивнымивмешательствами(кровотечениеизместа пункции)Несвязанныес 1 (1,1%)инвазивнымивмешательствамиОстрый тромбоз стентаДаИнсультДаДиссекция интимыДаИнфаркт миокардаДаАневризма БАДа7576Применение антитромботических препаратов на догоспитальном игоспитальном этапахВсепациенты,включенныевисследование,получалидвойнуюантитромбоцитарную терапию на догоспитальном этапе: ацетилсалициловаякислота в дозе 160-300 мг и клопидогрель 300 мг (пациенты старше 75 летполучали 75 мг клопидогреля на догоспитальном этапе) и антикоагулянты(эноксапарин 1 мг/кг или НФГ 4000 Ед в/в болюсно).
Всем пациентам,получившим ТЛТ, была введена полная доза фибринолитика. Подробнаяхарактеристика антитромботической терапии в обеих группах представлена втаблице 3.9Таблица 3.9. Применение антитромботической терапии в группепервичного ЧКВ и ФИ подхода на догоспитальном и госпитальномэтапахДогоспитальный этапГруппаПрепарат ГруппапрепаратовНагруз Группа ФИНагрузпервичногоочнаяподходаочнаяЧКВ n(%)доза,n(%)доза,мгАцетилсалициловАспиринмг88 (96,7%)30060 (100%)300Тиенопиридиновы Клопидог 79 (86,8%)300/55 (91,7%)300/е производные75 (для75 (дляпациенпациентовтовстаршестарше75 лет)75 лет)ая кислотаАнтикоагулянтырельНФГ75 (82,4%)400041 (64%)ЕДЭноксапа 25 (17,6%)80 мг4000ЕД19 (36%)80рин7677Ингибиторы0(%)-0 (%)ГПIIb/IIIaрецепторовтромбоцитовГоспитальный этапГруппа препаратовПрепаратАцетилсалициловаАцетилсалициля кислотаовая91(100%)10060 (%)1007930023 (38,3%)3001800%-кислота(кишечнорастворимая ф-ма)ТиенопиридиновыеКлопидогрельпроизводные(86,8%)Тикагрелол12(13,2%)АнтикоагулянтыНФГ0 (0%)-0 (%)-Эноксапарин81 (89%)80-55 (91,7)80-1605 (8,3%)2,5 мг9 (15%)0,25160Фондапаринукс 10 (11%)2,5мгМонафрамИнгибиторыГПIIb/IIIaрецепторов6 (6,6%)0,25мг/кмг/кггтромбоцитовПервичные и вторичные конечные точкиПервичная комбинированная конечная точка.В качестве комбинированной первичной конечной точки оцениваласьсуммарная частота смерти, рецидива инфаркта миокарда и инсульта за периодгоспитализации.В группе первичного ЧКВ пациенты достигали первичных конечныхточек чаще, чем пациенты из группы ФИ подхода: 11 (12,2%) против 5 (8,3%),7778однако настоящие различия статистически недостоверны, р=0,45 (рисунок 11).В подгруппе спасительного ЧКВ первичных точек достигли 3 (12%) пациентов,тогда как в подгруппе успешной ТЛТ 2 (5,7%) пациентов.
Достоверныхразличий в первичных конечных точках в зависимости от времени от ПМК дореперфузии в двух группах отмечено не было (р=0,5) .Рисунок 11. Частота достижения первичных конечных точек в группепервичного ЧКВ и ФИ подхода14%12%10%8%6%4%2%0%12,20%р=0,458,30%Первичное ЧКВФИ подходПервичное ЧКВФИ подходВторичная комбинированная точка.В качестве вторичной конечной точки использовался комбинированныйпоказатель, включавший в себя кровотечения (тяжелые и средней степенитяжести), острую сердечную недостаточность (3 и 4 класса по Killip) и раннююпостинфарктную стенокардию.
Достоверных различий в частоте достижениявторичных конечных точек между двумя группами выявлено не было: в группепервичного ЧКВ вторичных конечных точек достигли 18 (20%) пациентов, вгруппе ФИ подхода – 16 (26%), р=0,34 (рисунок 12). В подгруппеспасительного ЧКВ вторичных конечных точек достигли 8 (32%), в подгруппеуспешной ТЛТ – 8 (22%) пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
