Диссертация (1141175), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Кроме это, канал после препарирования должен включатьизначальный канал (то есть необходимо избегать транспортации) и иметьконусную форму на всем своем протяжении [84]. Таким образом, отсутствуютконкретные рекомендации по минимально необходимому расширению корневыхканалов, особенно в зубах с тонкими корнями и изогнутыми каналами. Необходимоотметить, что само понятие «чрезмерное расширение» весьма условно и зависит отанатомической формы отдельно взятого зуба. В данном случае было бы правильнееговорить о толщине стенки корня, сохранившейся после проведения механическойобработки корневых каналов. Эта толщина будет зависеть от соотношения двухпараметров: собственно, ширины, на которую обработан корневой канал иизначальной анатомической формы, то есть ширины корня.
Толщина стенки корнябудет различной в разных участках корня и наиболее «опасными» будут участки,находящиеся в проекции инвагинаций и по малой кривизне изгиба канала. Однако,несмотря на то, что в экспериментальном исследовании нами было подтвержденовлияние степени расширения корневого канала (толщины стенки корня) наустойчивость к образованию трещины, тем не менее трещины зачастую образуютсяна участках, где, наоборот, толщина дентина максимальная. Таким образом,103влияние механической обработки корневых каналов на устойчивость зубов квозникновению трещин корня является подтверждённым, но отнюдь необъясняется простым образованием трещины в области, где толщина корняминимальна.
Для объяснения данного факта необходимо проведение дальнейшихисследований.В целом по итогам проведенного нами анкетирования можно сделать вывод,что в Москве достаточно развита высокотехнологичная стоматологическая помощьпациентам, нуждающимся в эндодонтическом лечении. В большом процентеслучаев врачи используют современные приборы и материалы, включаяэндодонтические наконечники с машинными файлами, эффективные антисептикии ультразвуковые приборы для активации растворов.
Практически половина изопрошенных врачей использует для медикаментозной обработки корневых каналовпротокол, определенный нами как наиболее оптимальный (по результатам анализанаучной литературы). 56% врачей, участвовавших в анкетировании, учитываютприопределенииособенности корня.степенирасширениякорневыхканалованатомические104ЗаключениеВертикальная трещина корня является одним из наиболее неблагоприятныхосложнений эндодонтического лечения. При отсутствии эффективных методиквосстановления целостности корня и предотвращения воспалительной деструкциикостной ткани альвеолярного отростка, прилежащей к трещине, на первый планвыходят вопросы профилактики и своевременного выявления данного осложнения.В настоящий момент на основании опубликованных исследованийсформулирована концепция, согласно которой образование вертикальных трещинкорня происходит в результате сочетания двух факторов: наличия участковнапряжения в стенках корневых каналов (местах неровностей, микротрещин) ивоздействия на зуб окклюзионной нагрузки, достаточной по величине дляинициации и распространения трещины в твердых тканях зуба.
Из этой концепцииследует, что основными факторами, снижающими устойчивость зуба квозникновению вертикальных трещин, будут являться те факторы, которые влияютна образования участков концентрации напряжения в твердых тканях зуба, а такжеспособствующие увеличению и/или перераспределению окклюзионной нагрузкина зуб. Кроме этого возможно снижение устойчивости зуба к воздействиюнормальной ранее нагрузки в следствие уменьшения количества сохранныхтвердых тканей из-за кариозного процесса и механической обработки в процессеэндодонтического лечения.Настоящая работа была посвящена оценке факторов, приводящих кснижению устойчивости зубов к возникновению вертикальных трещин. На первомэтапе был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, укоторых минимум один зуб был удален по причине обнаружения вертикальнойтрещины корня.
Проведенный анализ позволил выявить группы зубов,анатомические особенности которых способствуют возникновению вертикальныхтрещин корня. К указанным анатомическим особенностям относится формакорней, когда ширина корня в вестибуло-оральном направлении превышаеттаковуювмезио-дистальномнаправлениииналичиеинвагинацияна105апроксимальных поверхностях. Такие особенности характерны для премоляров,чаще первых премоляров верхней челюсти, а также медиальных корней первыхмаляров нижней челюсти.
Кроме определения зубов, входящих в «группу риска»по возникновению вертикальных трещин, ретроспективный анализ позволилкосвенно выявить факторы, связанные со снижением устойчивости зубов квозникновению вертикальных трещин: это значительное истончение стенок корняв результате расширения корневого канала и увеличение окклюзионной нагрузки вследствие отсутствия зубов (без протезирования); использования зуба в качествеопоры протеза; бруксизма.На втором этапе было проведено анонимное анкетирование врачей,проводящих эндодонтическое лечение, и было показано, что большинство врачейстараются учитывать анатомические особенности зубов и соответственно менятьпротокол их механической обработки. Однако здесь существуют ограничения,связанные, во-первых, с необходимостью расширять корневые каналы настолько,чтобы возможно было провести адекватную медикаментозную обработку ипломбирование, во-вторых, с наличием инструментов определенных размеров иконусности в разных системах.
Например, в самой широко применяемой порезультатам опроса системе ProTaper минимальный размер финишного файласоставляет 20 по ISO в области верхушки с конусностью 7% на протяжении D0-D3и уменьшающейся в последующем. При такой обработке, несмотря на небольшойапикальный размер, средняя треть будет значительно расширена.На третьем этапе было экспериментально изучено влияние на прочностьзубов таких факторов, как механическая и медикаментозная обработка корневыхканалов.
При этом в первой серии экспериментов не было показано достовернозначимых отличий устойчивости к возникновению вертикальных трещин зубов,подготовленных по различным протоколам механической и медикаментознойобработки. Однако, зубы с округлой формой поперечного сечения были достоверноболее устойчивы к воздействию вертикальной статической нагрузки, чем зубы совальнойформойпоперечногосечения.Этирезультатысоответствуютрезультатам проведенного нами ретроспективного исследования.
Необходимо106отметить, что, несмотря на отсутствие достоверных отличий между группами сразличной степенью расширения корневых каналов, была отмечена тенденция кбольшей устойчивости зубов с расширением корневых каналов до ⅓ ширины корняпо сравнению с зубами с расширением до ½ ширины корня. Эта тенденция былаподтверждена во второй серии экспериментов, проведенных с использованиемвысоко стандартизированных образцов, изготовленных путем вытачивания избычьих зубов цилиндров одинаковых размеров с расширением корневого каналадо ⅓ либо до ½ ширины корня.
Было показано, что при расширении канала до ½ширины корня, максимально выдержанная нагрузка снижается в 1.5 раза.Таким образом, входе проведенных исследований, были выявленыследующие факторы, предрасполагающие к возникновению вертикальных трещинкорня:1. анатомические особенности, предрасполагающие к возникновению трещин(корни, узкие в мезио-дистальном направлении и имеющие инвагинация наапроксимальных поверхностях);2. расширение корневого канала до более ⅓ ширины корня;3.
увеличение окклюзионной нагрузки (отсутствие зубов, опора протезов,бруксизм);4. возраст старше 40 лет.Что касается степени расширения корневых каналов, на основаниипроведеннойработынепредставляетсявозможнымдатьоднозначныерекомендации. Во-первых, необходимо учитывать анатомические особенностикаждого конкретного зуба, которые будут определять минимально необходимуюстепень расширения канала. Во-вторых, соображения оптимальной механическойобработки для удаления инфицированного дентина, снижения количества бактерийв корневом канале и создания условий для медикаментозной обработки ипломбирования имеют исключительную важность.
Тем не менее, не рекомендуетсярасширять корневые каналы на ширину более ⅓ ширины корня. Иными словами,степень расширения корневых каналов должна быть минимально необходимой, тоесть представлять собой компромисс между требованиями антисептики и107сохранением структур зуба для дальнейшего его функционирования. Однако, вслучае, если обработка корневых каналов приводит к расширению их до ½диаметразуба,происходитснижениеегоустойчивостиквоздействиювертикальной нагрузки практически в два раза. Особенно важно учитывать это приэндодонтическом лечении пациентов среднего и старшего возраста. В этихусловиях мы считаем нецелесообразным использование такого зуба в качествеопоры ортопедических конструкций, так как вероятность возникновениявертикальной трещины в нем значительно возрастает.108Выводы1.На основании проведенного ретроспективного исследования показано,что наиболее часто вертикальные трещины образуются в корнях премоляровверхней челюсти (38.6%) и моляров нижней челюсти (25%).
У мужчин наиболеечасто вертикальные трещины образуются в первом моляре нижней челюсти(23.5%) и втором премоляре верхней челюсти (23.5%). У женщин наиболее частовертикальные трещины образуются во втором премоляре верхней челюсти (25.9%)и в первом премоляре верхней челюсти (22.2%).2.Ретроспективное исследование показало, что вертикальные трещиныкорней формировались в эндодонтически леченых зубах (100%), при этом в 70.4%присутствовали факторы, повышающие окклюзионную нагрузку на эти зубы(использование зубов в качестве опоры съемного/несъемного протеза, наличиебруксизма).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
