Диссертация (1141175), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В качестве конкретных факторов, оказывающихотрицательное воздействие на ткани зуба, указывают снижение содержаниясвободной воды дентина; изменение механических свойств дентина под влияниемантисептических растворов; снижение прочности зуба в следствие истончениястенок корня после механической обработки корневых каналов; изменениераспределения нагрузки на зуб в результате нерационального протезирования.В настоящем исследовании были изучены факторы, связанные с проведениемэндодонтическоголечения,сиспользованиемразличныхметодов:экспериментального и клинического (ретроспективного).На клиническом этапе был проведен ретроспективный анализ историйболезни 44 пациентов, у которых хотя бы в одном удаленном зубе былоподтверждено наличие вертикальной трещины корня.Большинство пациентов (61.4%, 27 человек) были женского пола, что,вероятно, объясняется тем, что женщины в целом более склонны следить за своимздоровьем и более внимательно относятся к появлению дискомфортных ощущенийв области леченных ранее зубов.
Данные исследования Yoshino K. с соавт. (2015)подтверждают эту тенденцию: в указанном исследовании среди причин удалениязубов у мужчин 29.4% приходилось на вертикальные трещины корня, в то время,как у женщин – 34.7% [176]. Одноко, по данным Chan C.P. (1999) в китайскойпопуляции вертикальные трещины корней зубов чаще образовывались у мужчин,чем у женщин [76].Вертикальные трещины корней зубов наиболее часто встречались упациентов в возрасте от 40 лет и старше (95.5%, 41 человек). В исследовании84Chan C.P. c соавт.
(1999) так же было показано, что вертикальные трещины корнейзубов чаще образуются у людей старшего возраста (средний возраст – 51 год) [76].Возникновение вертикальных трещин корней зубов в старшем возрасте,вероятно, объясняются следующими факторами. Образование вторичного дентинаи процесс склерозирования дентина за счет отложения кристаллов солей в просветедентинных трубочек – это характерные физиологические возрастные изменениядентина. Согласно исследованиям Kinney J.H. с соавт.
(2005), в склерозированномдентине практически не происходит пластической деформации перед разрушением[106]. Ударная прочность склерозированного дентина примерно на 20% ниже икривая напряжения-деформации характеризует его как хрупкий материал. Так жебыло показано, что сопротивление усталостному разрушению при воздействиициклической нагрузки у склерозированного дентина ниже, чем у нормального[158]. В экспериментальном исследовании Mireku A.S. с соавт. (2010) изучалиустойчивость к циклической нагрузке зубов, удаленных у пациентов различноговозраста, восстановленных металлическими внутриканальными штифтами.
Былаобнаружена связь между возрастом пациента и количеством циклов, выдержанныхзубом до разрушения [117]. Кроме того, помимо изменения механических свойствдентина, у пациентов среднего и старшего возраста, по сравнению с болеемолодыми пациентами, больше число депульпированных зубов, чаще имеютсядефекты зубного ряда, требующие восстановления съемными или несъемнымиортопедическими конструкциями.Анализ историй болезни пациентов с вертикальными трещинами корнейзубов показал, что в 100% случаев трещины образовывались в зубах послеэндодонтического лечения.
Эти данные соответствуют данным других авторов иподтверждают мнение о том, что именно эндодонтическое лечение являетсяпредрасполагающим фактором к возникновению вертикальных трещин корнейзубов [107, 154]. В исследовании Yoshino K. с соавт. (2015) было показано, что из233 зубов, удаленных по причине обнаружения в них вертикальной трещины корня,93.6% зубов были эндодонтически леченными [176].85Интересные данные были получены при изучении зубов с вертикальнымитрещинами в китайской популяции. Группой исследователей в нескольких работахбыли изучены вертикальные трещины в зубах, не леченных эндодонтически[76, 77, 174].
Такие вертикальные трещины образовывались чаще у мужчин старше50 лет, с целостным зубным рядом при минимальном количестве реставраций,однако при выраженной патологической стираемости. Данный вид вертикальныхтрещин корня на данный момент описан только в китайской популяции, и,вероятно, связан с увеличением окклюзионной нагрузки при специфическомхарактере питания и анатомическими особенностями строения зубочелюстнойсистемы, а не с проведенным эндодонтическим лечением.В настоящем ретроспективном исследовании не было возможности оценитьвлияние химического фактора (средств для медикаментозной обработки корневыхканалов), так как подробные данные о предшествующем эндодонтическом лечениизубов с вертикальными трещинами корня в большинстве случаях отсутствовали.На основании анализа прицельных рентгенограмм, было установлено, что в45.45% случаев имело место чрезмерное расширение корневых каналов.
В качествестепенирасширениякорневогоканалаотмечалирентгенологическизафиксированную ширину тени пломбировочного материла либо штифта,находящегося в корневом канале, относительно ширины тени всего корня.«Перерасширенным» считали корневой канал, в котором пломбировочныйматериал (или внутриканальный штифт) занимал более ⅓ ширины корня в какомлибо его участке. Данный способ оценки ширины корневого канала имеетнекоторые недостатки. Рентгенограмма представляет из себя плоскостноеизображение трехмерного образования с неизбежным наложением структур, вследствие чего ширина корня может быть у́же кажущейся (например, при наличииинвагинации). Кроме того, возможно оценить степень расширения канала только вмезио-дистальном направлении и затруднительно – в вестибуло-оральномнаправлении. Наконец, при наличии двух и более каналов в корне возможнослияние их теней, и, таким образом, видимое расширение будет превышатьреальное.
Тем не менее результат анализа рентгенограмм позволил выявить зубы,86в которых с большой вероятностью корневые каналы были значительно расширеныв процессе механической обработки или подготовки ложа для фиксации штифта.Чрезмерное расширение корневого канала не сочеталось с повышеннойокклюзионной нагрузкой в 20.9% случаев. Кроме того, чрезмерное расширениекорневых каналов приводило к возникновению вертикальных трещин в зубах, вкоторых вертикальные трещины образуются достаточно редко (клыки, верхниерезцы). С другой стороны, и при отсутствии чрезмерной механической обработкикорневых каналов, увеличение окклюзионной нагрузки предположительноспособствовало возникновению вертикальной трещины корня в 34.88% зубов. Востальных случаях имело место сочетанное влияние указанных факторов.Таким образом, фактором риска так же являлось увеличение окклюзионнойнагрузки, которое было зарегистрировано в 70.4% случаев.
К причинам повышенияокклюзионной нагрузки относили: отсутствие большого количества зубов (40.9%),использование зуба в качестве опоры съемных или несъемных ортопедическихконструкций (25%), бруксизм (45.5%).В 50% случаев нами было зафиксировано восстановление зубов свертикальными трещинами корня с помощью штифтовых конструкций: культевыхштифтовых вкладок (38.6%) и стандартных штифтов (11.4%). Доля зубов,восстановленных штифтовыми конструкциями в нашем исследовании быласравнительно невысока.
В то же время, в исследовании Yoshino K. с соавт. (2015)из 93.6% эндодонтически леченых зубов с вертикальными трещинами, 82.1% зубовбыли восстановлены с помощью тех или иных штифтовых конструкций. Считается,что различные виды штифтовых конструкций, с одной стороны, изменяютраспределение нагрузки на сохранившиеся ткани зуба [70], с другой стороны,требуют дополнительного расширения корневого канала, уменьшая таким образомтолщину стенок корня зуба.Большинство вертикальных трещин в зубах, вошедших в настоящееисследование, имели вестибуло-оральное направление. Эти данные соответствуютнаблюдениям других авторов [154], а также результатам расчётного исследованияSathorn C.
с соавт. (2010) проведенного с применением метода анализа конечных87элементов, которые показали, что при наличии щелевидного корневого канала,происходит концентрация напряжений в вестибуло-оральном направлении и,соответственно, именно в этом направлении происходит образование трещины[143].Кроме того, по данным ретроспективного анализа были выделены группызубов, а также определены корни многокорневых зубов, наиболее подверженныеобразованию вертикальных трещин. Чаще всего вертикальные трещины быливыявлены в корнях премоляров (54.5%), при этом наиболее часто – в корнях вторыхпремоляров верхней челюсти (25%).
Достаточно часто вертикальные трещины также встречались в области моляров нижней челюсти (20.4%), в основном в областимезиального корня (18.2%).Наши данные о распространенности вертикальных трещин в различныхгруппах зубов соответствуют результатам исследования, проведенного Reeh E.S. ссоавт. (1989), согласно которым вертикальные трещины корня наиболее частовозникали в премолярах, а затем, в порядке убывания, в молярах, резцах и клыках[138].Chan C.P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
