Диссертация (1141092), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Эта корреляция сохранилась в группепациентов, принимающих ингибиторы Ха фактора (104±18,6% и 94±17,0%, р=0,07)101в отличие от группы дабигатрана, где данной зависимости выявлено не было.Таким образом, у пациентов, имеющих тенденцию к более высокому уровнюпротеина S, возможно, имеется повышенный риск развития геморрагическихосложнений на фоне приема ингибиторов Ха фактора (ривароксабан и апиксабан).В то же время, мы должны отметить, что подобные результаты могут бытьнеправильно интерпретированы из-за малой выборки пациентов, подвергавшихсяисследованию гемостаза.Имеются немногочисленные работы по изучению влияния ППОАК науровень протеина S, где проводилось оценка изменения коагулограммы «впробирке», данные приведены в литературном обзоре.
В крупном исследовании поизучению влияния апиксабана на показатели коагулограммы «in vivo» [105]отмечено, что данный препарат вызывает повышение уровня протеинов S и С,степень повышения зависит от использования различных реактивов, однакоизучения зависимости данных изменений на частоту развития геморрагическихосложнений не проводилось.Таким образом, несмотря на то, что малые кровотечения не являютсяклинически значимыми и зачастую не требуют отмены антикоагулянтной терапии,их оценка до сих пор проводится недостаточно. Наличие малых геморрагическихсобытий негативно сказывается на приверженности пациентов лечению, а такжеможет служить предиктором больших (жизнеугрожающих) кровотечений.Ни в одном из отечественных исследований по изучению примененияППОАК в реальной клинической практике ранее не проводилось исходногорасширенного исследования гемостаза до назначения препарата.
Сложностьнабора такой группы пациентов заключается в том, что в большинстве случаевпациент обращается в стационар уже на фоне лечения антикоагулянтами, что непозволяетпровестиисследованиена«чистомфоне».Нашиданныепродемонстрировали, что при корректном выборе дозы препарата (по инструкции)длительная терапия любым из ППОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан)102достаточно безопасна: у 117 пациентов на различных препаратах большихкровотечений зафиксировано не было.Единственными параметрами, которые имели тесную взаимосвязь свероятностью развития спонтанных кровотечений на фоне приема дабигатрана,оказались фактор Виллебранда (более низкий уровень) и фибриногена (болеевысокий уровень).Такженамибылавыявленатенденциякувеличениючастотыгеморрагических событий среди всех пациентов, имеющих повышенный уровеньпротеина S (p=0,07), которая при анализе в зависимости от принимаемогопрепарата, сохранилась в группе ингибиторов Ха фактора.
Поэтому у пациентов,имеющих тенденцию к повышению уровня протеина S, возможно, следуетназначать сниженные дозы ингибиторов Ха фактора (ривароксабан и апиксабан),либо рассмотреть вариант назначения дабигатрана. Поскольку данные изменения внашей работе имеют недостаточную степень достоверности, а объем выборкиневелик, к результатам следует относиться как к данным реальной клиническойпрактики и возможная взаимосвязь между уровнем протеина S и кровотечениямина фоне терапии ППОАК требует дальнейшего детального изучения на большихкогортах пациентов.Предсказательная значимость шкал HAS-BLED и ATRIA у пациентов,принимающих прямые пероральные антикоагулянтыТакже в работе была проведена попытка изучения предсказательнойзначимостишкалрискаразвитиякровотеченийHAS-BLEDиATRIA,разработанных для пациентов на терапии АВК, для пациентов, принимающихППОАК.
Полученные результаты показали достоверное (p<0,05) увеличениечастоты малых кровотечений у пациентов с большим баллом по шкале HAS-BLEDтолько в группе дабигатрана и отсутствие такой зависимости в группе ингибиторовХа фактора (ривароксабан и апиксабан). Шкала ATRIA для препаратов обоихклассов предсказательной ценностью для малых кровотечений не обладала. Такимобразом, можно сделать осторожный вывод о том, что, вероятно, разработанная и103валидизированная на пациентах, принимающих АВК, шкала HAS-BLED длябольших кровотечений обладает хорошей предсказательной ценностью дляполучающих терапию дабигатраном, но мало информативна при использовании упациентов на фоне приема ингибиторов Ха фактора.Наше 2-летнее проспективное исследование в рамках реальной клиническойпрактики еще раз показало, что применение ППОАК, как группы прямыхингибиторов тромбина (дабигатран), так и группы ингибиторов Ха фактора(ривароксабан и апиксабан), достаточно безопасно и эффективно у пациентов сФПНЭ.
Среди возможных предикторов спонтанных малых геморрагическихсобытий на приеме дабигатрана можно отметить сниженный уровень фактораВиллебранда и повышенный уровень фибриногена, что можно учитывать привыборе дозы препарата.104ВЫВОДЫ1. Длительная (2 года) терапия прямым ингибитором тромбина (дабигатран) иингибиторами Ха фактора (ривароксабан и апиксабан) у пациентов сфибрилляцией предсердий неклапанной этиологии была одинаково безопасной:больших кровотечений не зафиксировано, число малых кровотечений былосопоставимо между группами (16,3% vs.
22,4%, р>0,05).2. Упациентовсфибрилляциейпредсердийнеклапаннойэтиологии,принимавших дабигатран, было отмечено достоверное увеличение частотымалых кровотечений по мере нарастания числа баллов по шкале HAS-BLED;шкалаATRIAаналогичнойпредсказательнойзначимостинепродемонстрировала. Малые кровотечения на фоне приема ингибиторов Хафактора (ривароксабан и апиксабан) не коррелировали с числом баллов пошкале HAS-BLED и ATRIA.3.
Упациентовсфибрилляциейпредсердийнеклапаннойэтиологии,принимавших прямой ингибитор тромбина дабигатран, геморрагическиесобытия возникали на достоверно более низком исходном уровне фактораВиллебранда в крови (65±21,2% у пациентов с кровотечениями vs. 118,5±28,8%у пациентов без кровотечений, р=0,02).4. На фоне приема дабигатрана у пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии малые кровотечения достоверно чаще происходили приисходно повышенном уровне фибриногена (7±2,4 г/л у пациентов скровотечениями vs. 4±0,6 г/л у пациентов без кровотечений, р=0,02).5.
На фоне приема ингибиторов Ха фактора у пациентов с фибрилляциейпредсердий неклапанной этиологии с повышенным уровнем протеина Sотмечена тенденция к увеличению риска развития малых кровотечений(104±18,6% у пациентов с событиями vs. 94±17,0% без событий, р=0,07).105ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Шкала HAS-BLED может быть рекомендована к более активномуиспользованию у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающихдабигатран, для стратификации риска геморрагических событий и,возможно, снижения дозы препарата у пациентов с числом баллов 3 и более.2.
У пациентов с фибрилляцией предсердий перед назначением терапиидабигатраном рекомендуется исходное определение уровня фактораВиллебранда и концентрации фибриногена для выявления дополнительногориска геморрагических осложнений и включение данных показателей вчисло условно модифицируемых факторов риска геморрагических событий.3. У пациентов с фибрилляцией предсердий перед назначением терапииППОАК из группы ингибиторов Ха фактора (ривароксабан или апиксабан)подробный коагулологический анализ для дополнительной стратификациириска возможных кровотечений практического значения не имеет.106СПИСОК СОКРАЩЕНИЙCKD-EPI — Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationFDA (Food and Drug Administration) — ассоциация управления по контролю запищевыми продуктами и лекарственными средствами СШАISI — международный индекс чувствительностиISTH – (International Society on Thrombosis and Haemostasis) Международноеобщество по проблемам тромбоза и гемостазаMDRD — Modification of Diet in Renal Disease StudyNT-proBNP — N-концевой фрагмент предшественника мозговогонатрийуретического пептида типа BАВК – антагонисты витамина КАГ – артериальная гипертензияАДФаза — аденозиндифосфатазаАКТ – антикоагулянтная терапияАТ III — антитромбин IIIАТТ – антитромботическая терапияАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времявч-ТнТ – тропонин Т, определяемый высокочувствительными методами анализаДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртыванияДИ – доверительный интервалИБС — ишемическая болезнь сердцаИМТ – индекс массы телаКК — клиренс креатинина107КОР — корригированный относительный рискМНО – международное нормализованное отношениеНПВС - нестероидные противовоспалительные препаратыОНМК – острое нарушение мозгового кровообращенияОР – относительный рискПВ — протромбиновое времяППОАК — прямые пероральные антикоагулянтовПТИ – протромбиновый индексРКИ – рандомизированные клинические исследованияРКП – реальная клиническая практикарСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрацииРТВ — разведенное тромбиновое времяСmax — максимальная концентрация в плазме кровиСД – сахарный диабетСКФ — скорость клубочковой фильтрацииСКФ — скоростью клубочковой фильтрацииСРБ – С-реактивный белокССС – сердечно-сосудистая системаТВ – тромбиновое времяТИА — транзиторная ишемическая атакаТФ — тканевой факторТЭО – тромбоэмболические осложнения108ФВ – фракция выбросаФГ – фибриногенФП – фибрилляция предсердийФПНЭ – фибрилляция предсердий неклапанной этиологииФфВ – фактор фон ВиллебрандаХБП — хроническая болезнь почекХСН – хроническая сердечная недостаточностьЭГДС — эзофагогастродуоденоскопияЭКГ — электрокардиографияЭхо-КГ — эхокардиография109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапиянарушений гемостаза. М.: «Ньюдиамед», 2001.2. Кизилова Н.С. URL: http://www.labdiagnostic.ru/docs/ Новосибирск, 2007 год.3. Первушин Ю.В., Рогова С.Ш., Ковалевич Н.И., Козлов А.А., Берковский А.Л.,Простакова Т.М. Лабораторные методы исследования нарушений системыгемостаза. Ставрополь-Москва.
2009.4. Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ по диагностике и лечению фибрилляциипредсердий. Москва, 2012.5. Сводныйдокладосостоянииздоровьянаселенияиорганизацииздравоохранения, направленный в Правительство РФ 1 июня 2015 года. URL:https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/svodnyy-doklad-osostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-napravlennyy-vpravitelstvo-rf-1-iyunya-2015-goda. Дата обращения: 18.06.2015.6. Энциклопедический словарь медицинских терминов М. СЭ-1982-84, ПМП:БРЭ-94 г., ММЭ: МЭ.91-96 г.7. ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Adults With AtrialFibrillation or Atrial Flutter A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures /Paul A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
