Диссертация (1141092), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Из 2440 пациентов, получавших дабигатран, соотношение дозбыло таким: 70,6% - 150 мг, 14,0% - 75 мг и 15,4% – информация о дозе отсутствует[75].В ретроспективном исследовании, проведенном Tepper et al. [102] на основеоценки данных базы Truven Marketscan® Earlyview также был проанализирован92риск развития больших кровотечений, клинически значимых небольшихкровотечений на фоне приема ППОАК, и дополнительно изучена локализация(интракраниальные, желудочно-кишечные и прочие). Меньший риск развитиябольших кровотечений (КОР: 1,36; 95% ДИ: 1,23–1,52), а также клиническизначимых небольших кровотечений (КОР: 1,43; 95% ДИ: 1,34–1,54) и любыхкровотечений (КОР: 1,41; 95% ДИ: 1,32–1,50) наблюдался в группе апиксабана посравнению с ривароксабаном в течение первых шести месяцев лечения (впервыеполучающими терапию или перешедшими на ривароксабан с других препаратов).Ассоциированный риск трех видов кровотечений у пациентов, которым былвпервые назначен дабигатран по сравнению с апиксабаном, статистически неотличался в данной когорте пациентов (дабигатран по сравнению с апиксабаном:большое кровотечение – КОР: 0,99; 95% ДИ: 0,88–1,10, клинически значимоенебольшое кровотечение – КОР: 1,07; 95% ДИ: 0,98–1,15, любое кровотечение –КОР: 1,06; 95% ДИ: 0,99–1,13).Дополнительно в этом исследовании был проведен анализ частоты большихкровотечений и клинически значимых небольших кровотечений.
Лечениеапиксабаном ассоциировалось с меньшим риском: внутричерепных большихкровотечений по сравнению с ривароксабаном (ривароксабан по сравнению сапиксабаном – КОР: 1,47; 95% ДИ: 1,07–2,01); больших желудочно-кишечныхкровотечений по сравнению с ривароксабаном (ривароксабан по сравнению сапиксабаном – КОР: 1,54; 95% ДИ: 1,26–1,89); желудочно-кишечных клиническизначимых небольших кровотечений по сравнению с ривароксабаном идабигатраном (ривароксабан по сравнению с апиксабаном – КОР: 1,48; 95% ДИ1,31–1,69), (дабигатран по сравнению с апиксабаном – КОР: 1,24; 95% ДИ: 1,08–1,42). Анализ больших кровотечений у пациентов, получающих дабигатран, посравнению с апиксабаном не показал статистически значимых отличий в даннойкогорте пациентов (внутричерепное большое кровотечение – КОР: 1,17; 95% ДИ:0,83–1,63, желудочно-кишечное большое кровотечение – КОР: 1,05; 95% ДИ: 0,85–1,30).93Ретроспективное исследование, которое проводилось с использованиемвыборки пациентов с ФП из базы данных PharMetrics Plus в США [28] показалоаналогичные результаты.
Пациенты, получавшие апиксабан или дабигатран, имелименьший риск развития больших кровотечений по сравнению с пациентами,принимавшими ривароксабан в качестве первичной терапии. К тому же, упациентов, которым был изначально назначен апиксабан, наблюдалась меньшаячастота госпитализации по всем причинам по сравнению с пациентами,получавшими ривароксабан (КОР: 1,6; 95% ДИ: 1,3–1,9 и дабигатран: КОР: 1,4;95% ДИ: 1,1–1,7). Лечение апиксабаном ($3581) также оказалось в целом дешевледля системы здравоохранения США среди пациентов с ФП, впервые получавшихантикоагулянты, по сравнению с теми, кто получал дабигатран ($4236; P<0,0001) иривароксабан ($4144; P<0,0001).Этой же группой авторов на основе базы больничных данных Cerner HealthFacts был проведен ретроспективный анализ случаев повторной госпитализации всвязи с кровотечением у пациентов с ФП, получавших ППОАК [28].
Былопоказано, что у пациентов, получавших апиксабан, был меньше риск повторнойгоспитализации в связи с кровотечением в течение 30 дней, по сравнению спациентами, получавшими ривароксабан: КОР 1,68, (P=0,03). Различий в частотеповторной госпитализации по поводу кровотечения в течение 30 дней междупациентами, получавших апиксабан и дабигатран, не было: КОР 1,33 (P=0,25).Учитывая данные вышеперечисленных исследований, назначение ППОАКна длительный период времени является безопасным при правильном выборе дозыпрепарата и динамическом наблюдении за пациентом в течение всего времениприема. Также следует обратить внимание на исходное состояние гемостазапациента, что может отразиться на выборе конкретного препарата и его дозы.Таким образом, на основании данных исследований РКП при длительномприменениипрепаратыдвукратногоприема(дабигатраниапиксабан)представляются собой безопасными с точки зрения развития геморрагическихсобытий, чем ривароксабан, что, однако, не нашло подтверждения в нашем94исследовании.
Больших кровотечений за весь период наблюдения не былозафиксировано, а малые кровотечения одинаково распределялись по группампрямого ингибитора тромбина и ингибиторов Ха фактора. Эти различия можнообъяснить тем, что в РКП дозы препаратов далеко не всегда назначаются поинструкции. И, возможно, с этим связан рост числа геморрагических событий наривароксабане. А также с сочетанным приемом других препаратов, повышающихриск кровотечений (например, аспирин, НПВС и т.д). В нашем исследовании небыло пациентов, принимающих антиагреганты либо ПНВС на постоянной основе.Поиск предикторов геморрагических осложненийГлавной конечной точкой безопасности всех РКИ является большоекровотечение либо клинически значимое небольшое кровотечение. Публикаций поизучению частоты возникновения малых кровотечений в литературе практическинет.Ни в одном из отечественных исследований ППОАК в реальной клиническойпрактике ранее не проводилось исходного расширенного исследования гемостазадо назначения ППОАК.
Сложность набора такой группы пациентов заключается втом, что в большинстве случаев пациент обращается в стационар, уже получая туили иную АКТ.В наше исследование было включено 117 пациентов, получающих ППОАК,а основной особенностью наблюдения стало проведение расширенного анализасистемы свертывания крови до назначения перорального антикоагулянта. Всепациенты были разделены на 2 группы в зависимости от механизма действияназначенного антикоагулянта. Пациенты первой группы (n=49) принимали прямойингибитор тромбина (дабигатран), пациенты второй (n=68) – один из ингибиторовХа фактора (ривароксабан, апиксабан). Продолжительность наблюдения в среднемсоставила 2 года.
За этот период не было зарегистрировано большихгеморрагических событий, что характеризует группу ППОАК как безопасную внезависимости от выбора препарата и его дозы. Клинических предикторов рискамалых геморрагических событий на фоне приема ППОАК нами выявлено не было,95за исключением повышенного ИМТ у пациентов с кровотечениями, получающихдабигатран, однако в связи с малой выборкой это малоинформативно и требуетдальнейшего изучения.ГруппойученыхСША,Швеции,Японииидругихстранбылапроанализирована база данных, полученных в ходе исследования ARISTOTLE, иизучена связь различных по степени тяжести кровотечений с клиническимиисходами [11]. Продемонстрировано, что наличие малого кровотечения повышаетриск общей смертности (ОР: 1,12; 95% ДИ: 0,9-1,4), ишемического инсульта (ОР:1,53; 95% ДИ: 0,98-2,39), большого кровотечения (ОР: 1,53; 95% ДИ: 1,19-1,97) ивнутричерепного кровоизлияния (ОР: 1,14; 95% ДИ: 0,61-2,12).По данным Европейского регистра фибрилляции предсердий EORP-AF pilotregistry наличие малого кровотечения у пациентов с ФП в 2,37 раз повышаетсмертность в данной когорте пациентов в течение 1 года [32].
Клиническаязначимость развития малого кровотечения, на первый взгляд, невелика, однако онатакже влияет на приверженность пациента лечению, что, в свою очередь, играетключевую роль в профилактике развития ТЭО. Эта информация также послужилаповодом для поиска возможных дополнительных предикторов развития малыхкровотечений у пациентов с ФПНЭ.Модифицирование шкал риска развития геморрагических осложнений,появлениемаркеровнеблагоприятногопримененияППОАК,такихкаквысокочувствительный тропонин (в нашей работе мы определяли тропонин I),GDF-15 свидетельствует об активном продвижении научных исследований визучении предикторов геморрагических осложнений.
В нашей работе проведенапопытка сопоставления геморрагических событий на различных ППОАК сисходными изменениями ряда лабораторных показателей, имеющих отношение кгемостазу.96Определение риска геморрагических событий с помощью шкалВ нашем исследовании всем пациентам проводилась оценка рискакровотечений по шкалам HAS-BLED, ATRIA, при этом достоверных различий вгруппах по количеству баллов выявлено не было. Данные шкалы были разработаныдля оценки степени риска развития больших кровотечений у пациентов с ФП,находящихся на терапии АВК.
Достоверность предсказания кровотечений на фонеприема ППОАК с помощью этих шкал прежде не изучалась. Также хотелось быотметить, что при разработке данных шкал учитывались большие и клиническизначимые небольшие кровотечения.Обращает на себя внимание, что по шкалам HAS-BLED и ATRIA наибольшееколичество пациентов в нашей работе имели низкий или умеренный рисккровотечений. Несмотря на то, что шкала HAS-BLED показала в исследованияхбόльшую предсказательную значимость, чем шкала ATRIA, в нашей работепациенты по оценке риска развития малых геморрагических событий с помощьюдвух шкал были в целом сопоставимы.В нашей работе была проведена попытка оценки прогностической ценностишкал риска развития малых геморрагических событий для всех пациентов и длядвух групп (в зависимости от принимаемого препарата) в отдельности.Достоверной зависимости частоты развития кровотечений от количества баллов пошкалам HAS-BLED и ATRIA среди всех пациентов выявлено не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
