Диссертация (1141092), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Однакополученные результаты показали достоверное увеличение частоты кровотечений упациентов с большим баллом (3 и более) по шкале HAS-BLED в группе пациентов,получающих дабигатран. Этого не отмечалось в группе ингибиторов Ха фактора, атакже зависимость не была выявлена для шкалы ATRIA в группе дабигатрана.Таким образом, с учетом небольшой выборки исследуемых можнопредположить, что механизм развития кровотечений на фоне терапии прямымингибитором тромбина (дабигатраном) является более предсказуемым, чем на фонелеченияингибиторамиХафактора.Выявленнаявзаимосвязьчастотыгеморрагических событий с большим баллом по шкале HAS-BLED (3 и более97баллов) у пациентов, принимающих дабигатран, может быть дополнительныминструментом для предварительной оценки безопасности терапии и рекомендациипо назначению сниженных доз препарата у данной группы больных, посколькудаже возникновение клинически не значимых кровотечений играет большую роль,как минимум, в приверженности пациента лечению.С целью сравнения предсказательной ценности шкал HEMORR2HAGES,ATRIAиНAS-BLEDгруппойученыхВеликобританиибылпроведендополнительный анализ данных исследования AMADEUS [8].
Все три шкалы былив целом аналогичны по своей предсказательной ценности, однако шкала HASBLED показала незначительное превосходство по сравнению с другими шкаламидля оценки прогноза риска клинически значимого кровотечения. В отношениириска возникновения внутричерепного кровоизлияния только шкала HAS-BLEDдостоверно предсказывала будущее неблагоприятное событие. Схожие результатыв отношении предсказательной ценности шкалы HAS-BLED для малыхкровотечений были получены и в нашем исследовании, но в отношении пациентов,принимающих дабигатран.Такжеевропейскимиученымибылапроведенапопыткасравнитьпредсказательную эффективность применения в реальной клинической практикешкал НAS-BLED и ATRIA для пациентов на терапии АВК.
В результатенаблюдения оказалось, что шкала НAS-BLED точнее предсказывает риск развитиябольших кровотечений [93]. Вместе с тем, в новых рекомендациях Европейскогообщества кардиологов по ведению пациентов с ФП 2016 г. не отдаетсяпредпочтения какой-либо из оценочных шкал, а факторы риска кровотеченийобъединяются в одну таблицу, при этом они разделены на не модифицируемые имодифицируемые.Биомаркеры в роли предикторов кровотеченийШироко известно, что тропонин I является независимым предикторомсердечно-сосудистых событий. Крупных исследований по предсказательнойзначимости уровня тропонина I и ФП не проводилось. В небольшом исследовании,98проведенном в Норвегии, была предпринята попытка изучить связь повышенногоуровня тропонина I и наличия ФП у пациентов старше 75 лет. Уровень тропонинаI оказался более высоким при наличии ФП в данной когорте больных, однако послепоправки на сердечную недостаточность и ИБС различия оказались статистическине значимыми [59].
В исследовании, проведенном в Ирландии, повышенныйуровень тропонина I у пациентов в остром периоде ОНМК/ТИА был связан сповышением вероятности выявления в последующем ФП [109]. На основании базыданных исследования ARISTOTLE [117] была продемонстрирована корреляцияповышенного уровня тропонина I с риском развития инсульта, инфаркта, сердечнососудистой и общей смертности, а также с повышенным риском большихкровотечений. Таким образом, тропонин I является перекрестным фактором рискакак ТЭО, так и геморрагических событий.В нашей работе была проведена попытка оценить предсказательнуюзначимость уровня высокочувствительного тропонина I (в шкале АВС фигурируетвысокочувствительный тропонин Т) для небольших кровотечений, однако такойвзаимосвязи выявлено не было.
Это можно отчасти объяснить небольшим объемомвыборки.Показатели гемостаза как предикторы геморрагических осложненийВ нашем исследовании достоверной зависимости между уровнем D-димераи развитием геморрагических осложнений у пациентов на терапии ППОАКвыявлено не было. Возможно, при большем объеме выборки мы могли получитьболее значимые корреляции с уровнем D-димера, однако рекомендовать егоприменение в рутинной практике как маркер повышенного риска геморрагическихсобытий, по-видимому, нецелесообразно.Тем не менее, следует обратить внимание, что в исследовании ARISTOTLEпроводилось изучение прогностической ценности уровня D-димера у пациентов сФП, принимающих апиксабан либо варфарин.
Было выявлено, что повышениеуровня D-димера связано не только с повышением риска смерти и развития ТЭО,99но и с частотой крупных кровотечений; различий в группах апиксабана иварфарина выявлено не было [24].В нашем исследовании у пациентов, принимавших дабигатран, частотагеморрагических событий была достоверно выше при более низком уровнефактора Виллебранда в крови (65±21,2% и 118,5±28,8% соответственно, р=0,02),что выглядит логичным, т.к. данный гликопротеин играет центральную роль вгемостазе, обеспечивая прочную связь тромбоцитов с субэндотелием сосудов иявляясь переносчиком одного их важнейших факторов свертывания - фактора VIII.Хотелось бы отметить, что уровень ФфВ у данной когорты пациентов сгеморрагическими событиями находился в пределах референсных значений, что неявляется поводом считать более низкий уровень данного показателя исходноклинически значимым.
Соответственно, данные пациенты исходно не имелипатологию в системе гемостаза. Возможно, имеет место скрытый дефицит ФфВ,который и повышает риск кровотечений. Однако в общей группе пациентов даннойзакономерности выявлено не было.Повышенные уровни ФфВ являются индикатором повреждения эндотелияпри сосудистых заболеваниях. При многих заболеваниях, сопровождающихсяострым и хроническим повреждением эндотелия, ФфВ будет повышен: АГ, СД,атеросклероз, опухоли различной локализации, гестоз и другие. Кратковременноеповышение ФфВ наблюдается после физической нагрузки, введения адреналинаили вазопрессина, во время беременности.Снижение уровня ФфВ может быть проявлением болезни фон Виллебранда,наиболее распространенного вида наследственных коагулопатий.
Международноеобщество тромбоза и гемостаза (ISTH) классифицирует болезнь фон Виллебрандасогласно определению качественного и количественного дефектов ФфВ. Вбольшинстве случаев болезнь фон Виллебранда - это наследственное расстройство,однако, эта патология может быть и приобретенной (при гипотиреозе, системнойкрасной волчанке, аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах).
Группакрови человека (по системе АВО) также может влиять на течение заболевания,100определяя ее симптомы и тяжесть воздействия на организм. Как правило, у лиц, с I(O) группой крови, средний уровень ФфВ ниже, чем у людей с другими группамикрови, соответственно, симптомы более выражены. Приобретенная форма болезнифон Виллебранда характерна только для тех лиц, в организме которыхвырабатываются аутоантитела.
При этом активность ФфВ не снижена, однакокомплекс антител, соединенных с ФфВ, очень быстро выводится из организма.Также в нашем исследовании у пациентов на фоне приема дабигатрана малыегеморрагические осложнения ассоциировались с достоверно более высокимиконцентрациями фибриногена (7±2,4 г/л и 4±0,6 г/л, р=0,02), несмотря насопоставимость групп с геморрагическими событиями и без по клиническимхарактеристикам. Это требует дальнейшего изучения, т.к.
с одной стороны, рисккровотечения должен повышаться при пониженном уровне фибриногена,необходимого для образования тромба. Данная взаимосвязь была установлена длякогорты пациентов в кардиохирургии, и уровень фибриногена менее 2,5 г/л былсвязан с повышением риска кровотечений после операций аорто-коронарногошунтирования [91,106]. С другой стороны, повышение уровня фибриногена, какодного из компонентов провоспалительного статуса, является маркером рискасердечно-сосудистыхзаболеваний.Вполневозможно,чтоповышеннаяконцентрация фибриногена является перекрестным фактором риска и ТЭО и рискакровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий.Таким образом, определение сниженного уровня фактора Виллебранда илиповышенной концентрации фибриногена в крови у пациентов с тенденцией кснижению уровня ФфВ и/или повышением содержания фибриногена в кровиможнорассматриватькакдополнительныйфакторрискаразвитиягеморрагических событий, особенно на фоне приема дабигатрана.В нашем исследовании была отмечена тенденция к более высокимпоказателям протеина S среди всех пациентов с кровотечениями (104±17,4% и96±16,9% соответственно, p=0,07).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
