Диссертация (1141092), страница 12
Текст из файла (страница 12)
7 Концентрация D-димера сыворотки крови в группах дабигатрана ипрямых ингибиторов Ха фактора3.4 Частота геморрагических осложненийВ течение 2-х лет проводилось наблюдение за пациентами обеих групп(n=117). За весь период наблюдения больших кровотечений (в соответствии скритериями Международного общества по проблемам тромбоза и гемостаза(ISTH), критериями большого кровотечения является острое клинически явноекровотечение, характеризующееся одним или более признаком: снижение уровнягемоглобина на 20 г/л и более; необходимость переливания как минимум 2 дозэритроцитарной массы; кровотечение/кровоизлияние, возникшее как минимум водной из критичных зон: интракраниальное, интраспинальное, интраокулярное(внутри глазного яблока; соответственно, конъюнктивальное кровоизлияние неотносится к интраокулярным), перикардиальное, внутримышечное с синдромомсдавления, забрюшинное; кровотечение, приведшее к летальному исходу), как итромбоэмболических осложнений, зарегистрировано не было, что свидетельствуето хорошем профиле эффективности и безопасности ППОАК.
Были зафиксированы72лишьмалыегеморрагическиесобытия,всеизнихявлялисьнеспровоцированными, т.е. не вызванными внешним воздействием.Все пациенты в течение 2 лет принимали препараты без изменения дозы. Привозникновении геморрагического события пациент либо продолжал приемпрепарата, либо пропускал 1-2 приема и возвращался к прежней схеме лечения подконтролем врача. Не было отмечено связи возникновения кровотечения сдлительностью приема препарата. Геморрагические события возникали напротяжении всего периода наблюдения.Достоверных различий по числу малых геморрагических событий в обеихгруппах получено не было (рисунок 8).100%16,3%22,4%83,7%77,6%Группа дабигатрана (n=49)Группа прямых ингибиторов Хафактора (n=68)90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Без кровотеченияС кровотечениемПримечание: р>0,05Рис.
8 Доля пациентов с малыми кровотечениями по группамВ группе дабигатрана было зарегистрировано 8 случаев малых кровотечений(у 16,3% от общего числа пациентов). Из них у 3 пациентов наблюдаласьпетехиальная сыпь, было 2 эпизода носового кровотечения, 2 - геморроидальногокровотечения и 1 - кровоизлияние в склеру (рисунок 9).73Петехиальная сыпь12,5%37,5%25,0%Носовое кровотечениеГеморроидальноекровотечениеКровоизлияние всклеру25,0%Рис. 9 Структура малых кровотечений в группе дабигатрана (n=8)В группе прямых ингибиторов Ха фактора было отмечено 15 случаев малыхкровотечений (у 22,4% от общего числа пациентов; различия с группойдабигатрана недостоверны; р>0,05), при этом носовые кровотечения наблюдалисьу 7 пациентов, по 2 эпизода десневых кровотечений и кровоизлияний в склеру и по1 случаю гематурии, гемартроза, петехиальной сыпи и образования гематомы(рисунок 10).6,7%Носовое кровотечение6,7%Десневое кровотечение6,7%Кровоизлияние в склеру46,7%6,7%Петехиальная сыпьГематурияГематома13,3%Гемартроз13,3%Рис.
10 Структура малых кровотечений в группе прямых ингибиторов Ха(n=15)74Количество малых кровотечений и среднее количество баллов по шкалам вразных возрастных группах представлены в таблице 23. На фоне достоверногоувеличения количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc (риск инсульта) упациентов более старших возрастных групп, аналогичной тенденции в увеличениирасчетного риска геморрагических событий (т.е. увеличения с возрастом числабаллов по шкалам HAS-BLED и ATRIA) выявлено не было (таблица 23).Таблица 23Взаимосвязь количества малых кровотечений от среднего числа баллов пошкалам в разных возрастных группахКоличествоДо 6565-7475 летлетгодаи более7115(30,4%)(47,8%)(21,7%)2,86*3,4*5,60,013HAS-BLED, баллы1,711,63,4ATRIA, баллы2,01,552,6кровотеченийШкалыCHA2DS2-VASc,баллыДостоверность, р<65 лет65-74<65 vsvs >75>750.36470.0380.0380.1292---0.1442---Общаяvs65-74Достоверных различий в частоте малых кровотечений в зависимости отстепени снижения СКФ выявлено не было (рисунок 11).75Рис.
11 Кровотечения среди пациентов с различной степенью снижения СКФ(по формуле CKD-EPI)3.5 Предикторы малых геморрагических осложненийОсобый интерес представляет поиск исходных предикторов малыхгеморрагических событий у пациентов, принимающих ППОАК.
При проведениифакторного анализа данных в группах пациентов с состоявшимися малымикровотечениями и без кровотечений достоверных различий в клиническиххарактеристиках выявлено не было (таблица 24).76Таблица 24Основные клинические характеристики пациентов в группах в зависимостиот наличия малых геморрагических осложненийБез кровотеченийС кровотечением(n=94)(n=23)Среднее значениеСреднее значениеВозраст, лет68,7±9,6368,2±8,58н/дВес, кг84,9±16,3684,3±14,53н/дРост, см168,3±7,81165,3±12,90н/дИМТ, кг/м229,9±5,4331,4±7,99н/дФВ, %57,2±8,2057,4±7,49н/дКлиническиехарактеристикиДостоверность,рПримечание: не достоверно при р>0,05Лабораторные предикторы малых кровотечений в группах прямогоингибитора тромбина и ингибиторов Ха фактораПри проведении факторного анализа данных в группах пациентов взависимости от наличия малых геморрагических осложнений, обе группы попоказателям почечной функции были сопоставимы, вне зависимости от способарасчета (таблица 25).Таблица 25Сравнение показателей функционального состояния почек в группах взависимости от наличия малых геморрагических осложненийПоказатели, единицыизмеренияУровень креатинина, мг/длСКФ, CKD-EPI (мл/мин/1,73м2)Без кровотеченийС кровотечением(n=94)(n=23)Среднее значениеСреднее значение1,0±0,241,0±0,25н/д65,9±15,7663,8±14,85н/дДостоверность,р77СКФ, MDRD (мл/мин/1,73 м2)66,4±16,4363,8±13,22н/д77,1±24,6373,0±21,26н/дКлиренс Креатинина, поформуле Кокрофта-Голта,мл/минПримечание: не достоверно при р>0,05Достоверной зависимости частоты развития малых кровотечений от уровнятропонина I и снижения уровня гемоглобина выявлено не было (таблица 26).Таблица 26Показатели гемоглобина и тропонина I в группах в зависимости от наличиягеморрагических осложненийБез кровотеченийС кровотечением(n=94)(n=23)Среднее значениеСреднее значениеГемоглобин, г/л137,6±15,48136,8±11,10н/дТропонин I0,1±0,070,1±0,07н/дПоказатель,единицы измеренияДостоверность, рПримечание: не достоверно при р>0,05Основные показатели стандартной коагулограммы в группах пациентов скровотечениями и без были сопоставимы (таблица 27).Таблица 27Основные показатели стандартной коагулограммы в группах в зависимостиот наличия геморрагических событийБез кровотеченийС кровотечением(n=94)(n=23)Среднее значениеСреднее значениеФибриноген, г/л (1,8-4,0)3,5±0,714,2±1,66н/дАЧТВ, сек (24,0-34,0)30,5±3,2930,4±2,25н/дПВ, сек (13-18)15,6±2,5715,2±1,32н/дПоказатель, единицыизмеренияДостоверность,р78ПТИ, % (70-130)97,0±16,46101,4±12,17н/дМНО (0,85-1,15)1,1±0,181,0±0,08н/дТВ, сек (14-20)18,1±4,7717,4±1,83н/дПримечание: не достоверно при р>0,05Показателирасширенногокоагулологическогоисследованиякровипредставлены в таблице 28.Таблица 28Показатели расширенной коагулограммы, как предикторы геморрагическихосложнений у пациентов, получающих ППОАК, в зависимости от наличиякровотеченийПоказатели расширеннойБез кровотеченийС кровотечениемкоагулограммы, единицы(n=94)(n=23)измеренияСреднее значениеСреднее значение98,31±13,86103,78±16,95н/дПротеин S, % (60-140)95,84±16,85104,37±17,43н/дПротеин С, % (70-130)103,86±19,85102,35±22,26н/д309,17±194,41402,12±248,85н/д0,90±0,250,93±0,19н/д135,56±60,75198,44±102,88н/дАнтитромбин III, % (80120)D-димер, нг/мл(N< 500)Достоверность,рВолчаночныйантикоагулянт, усл.ед.(<0,2 – отр, > 0,2 - полож.)Фактор Виллебранда, %(50-150)Примечание: недостоверно при р>0,05Среди данных расширенного исследования системы гемостаза достоверныхразличий показателей в группах с геморрагическими событиями и без таковых небыло выявлено, за исключением уровня фактора Виллебранда: у пациентов,получающих дабигатран была отмечена достоверная тенденция к увеличению79частоты малых геморрагических событий в случае снижения уровня фактораВиллебранда в крови (65±21,2% и 118,5±28,8% соответственно, р=0,02) (рисунок12).Рис.
12 Содержание фактора Виллебранда в крови у пациентов в группе,получающей дабигатран (n=49), в зависимости от наличия геморрагическихсобытийЭто выглядит логичным, т.к. данный гликопротеин играет центральную рольв гемостазе, обеспечивая прочную связь тромбоцитов с субэндотелием сосудов иявляясь переносчиком одного их важнейших факторов свертывания - фактора VIII.Также отмечалась недостоверная тенденция к увеличению частотыгеморрагических событий у пациентов с повышенным уровнем протеина S(104±17,4% и 96±16,9% соответственно, p=0,07), который представляет собой80кофактор протеина С и усиливает его антикоагулянтное и профибринолитическоедействие (рисунок 13).Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
