Автореферат (1141091)
Текст из файла
На правах рукописиЖиленко Анна ВладимировнаСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ ДАБИГАТРАНА,РИВАРОКСАБАНА И АПИКСАБАНА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙПРЕДСЕРДИЙ НЕКЛАПАННОЙ ЭТИОЛОГИИ14.01.05 —кардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМОСКВА – 2018Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский Государственный МедицинскийУниверситет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наукДмитрий Александрович НапалковОфициальные оппоненты:Явелов Игорь Семенович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Государственныйнаучно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России,отдел клинической кардиологии и молекулярной генетики, ведущий научныйсотрудник;Баранова Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО"Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имениакадемика И.П. Павлова" Минздрава России, кафедра терапии факультетской скурсом эндокринологии с клиникой, профессор кафедры.Ведущая организация:ФГБУ «Национальный медицинскийисследовательский центр кардиологии»Минздрава России, НИИ клинической кардиологии им.
А.Л. МясниковаЗащитадиссертациисостоится«__»______2018г.в___часовназаседаниидиссертационного совета Д.208.040.05 при ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва, ул.
Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар 37/1 и насайте организации: http://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «__ » _____2017 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыФибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающийся вид аритмиив клинической практике, ассоциируемый с повышенным риском развития системныхтромбоэмболий, инсульта, сердечной недостаточности, а также ухудшению качестважизни пациентов [Camm A.
J. С соавт., 2012].Риск развития сосудистых нарушений при ФП возрастает на 1,5% в возрасте50–59 лет и на 30% в возрасте 80–89 лет [WolfP.A. с соавт., 1991]. Посколькувероятность тромбоэмболических осложнений (ТЭО) резко увеличивается уже через48 ч с момента начала эпизода ФП, одним из ключевых направлений в лечении ФПявляется антикоагулянтная терапия (АКТ) [KirchhofP. с соавт., 2016].При назначении антикоагулянтных препаратов врачи более часто обеспокоеныриском развития кровотечения, а не риском кардиоэмболического инсульта, но этотподход необходимо пересмотреть. С одной стороны, кровотечение являетсяпроблемой, но довольно редко требует госпитализации и переливания крови, а такжеочень редко приводит к смертельному исходу или к длительной нетрудоспособности.С другой стороны, инсульт, связанный с ФП неклапанной этиологии (ФПНЭ), какправило, требует госпитализации, часто заканчивается смертельным исходом либонеобходимостью длительной, малоэффективной реабилитации.Исследования,направленныенаизучениеразличныхсхемантитромботической терапии (АТТ) прямыми пероральными антикоагулянтами(ППОАК), в настоящее время очень актуальны.
Это, в первую очередь, связано свысокой эффективностью и безопасностью, доказанной в рандомизированныхклинических исследованиях (РКИ), а также небольшим периодом применения (чутьболее 5 лет) препаратов данной группы препаратов в рутинной клиническойпрактике (РКП) [Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ по диагностике и лечениюфибрилляции предсердий. Москва, 2012, ACC/AHA Clinical Performance and QualityMeasures for Adults With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures,2016, Westendorf J. и соавт., 2014].3В РФ из класса ППОАК зарегистрированными на данный момент являютсядабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (прямыеингибиторы фактора Ха) [Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ по диагностике илечению фибрилляции предсердий.
Москва, 2012, Westendorf J. с соавт., 2014].В обновленных рекомендациях 2016 года по ведению пациентов с ФП [KeelingD., 2006] нет информации о том, какому из ППОАК следует отдавать предпочтение вопределенных клинических ситуациях.Особый интерес представляют исследования, в которых проводится не толькопроспективное наблюдение за пациентами, получающими терапию ППОАК, но ипоиск предикторов геморрагических событий.
В частности, модифицирование шкалриска развития кровотечений, появление маркеров риска неблагоприятногоприменения ППОАК, таких как высокочувствительный тропонин Т и GDF-15,свидетельствуютовозрастающеминтересекпрогнозированиюразвитиягеморрагических осложнений.На сегодняшний день не существует прямых сравнительных исследований,сопоставляющих эффективность и безопасность любых новых пероральныхантикоагулянтов. Ни в одном из отечественных исследований ППОАК в РКП ранеене проводилось исходного расширенного исследования гемостаза до назначенияППОАК. Сложность набора такой группы пациентов заключается в том, что вбольшинстве случаев пациент обращается в стационар, уже получая ту или инуюАКТ.
В нашем исследовании проведена попытка прямого сравнения безопасностиразличных фармакологических представителей класса ППОАК (прямые ингибиторытромбина vs. ингибиторы Ха фактора) в РКП в сочетании с расширеннымгемостазиологическим скринингом, проведенным до назначения препаратов, с цельювыявленияотклоненийвгемостазе, потенциальновлияющихнаразвитиекровотечений на фоне антикоагулянтной терапии; а также оценка предсказательнойзначимости шкал риска развития геморрагических осложнений, разработанных дляпациентов, принимающих АВК, для пациентов на терапии ППОАК.Степень разработанности темыВходеисследованияпроделанабольшаяработапоклиническомуобследованию и лечению 117 пациентов с ФПНЭ.
Выводы и практические4рекомендации диссертации основаны на результате ведения достаточного количествапациентов с ФПНЭ, обоснованы и логичны. План обследования пациентовсоответствует цели и задачам исследования. Результаты исследования научнообоснованы.Цель исследованияИзучение безопасности применения прямых пероральных антикоагулянтов ипредикторов кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапаннойэтиологии.Задачи исследования:1. Сравнить частоту геморрагических осложнений на фоне приема прямыхингибиторов тромбина (дабигатран) и ингибиторов Ха фактора (ривароксабан,апиксабан) в реальной клинической практике.2.
Оценить предсказательную значимость шкал риска развития геморрагическихсобытий HAS-BLED и ATRIA у пациентов с фибрилляцией предсердий,получающих терапию прямыми пероральными антикоагулянтами (дабигатран,ривароксабан и апиксабан).3. Выявить взаимосвязь между клиническими характеристиками пациентов сфибрилляцией предсердий, показателями развернутой коагулограммы ичастотой кровотечений на фоне приема класса прямых ингибиторов тромбина(дабигатран) и на терапии ингибиторами Ха фактора (ривароксабан иапиксабан).4.
Изучить клиническую значимость уровней D-димера и высокочувствительноготропонина I для стратификации риска геморрагических событий у пациентов сфибрилляцией предсердий, получающих терапию прямыми пероральнымиантикоагулянтами.Научная новизна исследования: Впервые проведено сопоставление безопасности класса прямого ингибиторатромбина и класса ингибиторов Ха фактора. Впервыепроведенаоценкапрогностическойзначимостиширокоиспользуемых шкал риска развития геморрагических осложнений (малых5спонтанныхкровотечений)нафонеприемапрямыхпероральныхразвитияспонтанныхантикоагулянтов. Впервыевыявленывозможныепредикторыкровотечений в системе гемостаза на фоне правильных доз прямыхпероральных антикоагулянтов.Теоретическая и практическая значимость работыИзученавзаимосвязьпоказателейгемостазасоспонтаннымигеморрагическими событиями на фоне приема прямых ППОАК.
Проанализированапредсказательная способность шкал HAS-BLED и ATRIA для оценки рискагеморрагических событий у пациентов с ФПНЭ на фоне приема прямых ингибиторовтромбина (дабигатран) и ингибиторов Ха фактора (ривароксабан, апиксабан).Продемонстрированабезопасностьиэффективностьдлительного(2года)применения различных представителей класса ППОАК у пациентов с ФПНЭ.Методология и методы исследованияПроведено наблюдательное исследование в параллельных группах. В ходепроведения работы использованы: теоретический анализ, наблюдение и сравнение споследующей статистической обработкой материла.Основные положения, выносимые на защиту:1. Использование шкалы HAS-BLED может быть более информативно дляпредсказания малых спонтанных кровотечений у пациентов с фибрилляциейпредсердий, принимающих дабигатран; у пациентов, получающих ингибиторыХа фактора (ривароксабан и апиксабан), кровотечения возникают вне связи счислом баллов по шкале HAS-BLED.2.
Шкала ATRIA не имеет предсказательной значимости в отношении малыхкровотечений у пациентов, принимающих любые прямые пероральныеантикоагулянты.3. У пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих терапию прямымингибитором тромбина дабигатраном, малые кровотечения достоверно чащепроисходят при более низких концентрациях фактора Виллебранда, а такжепри повышенном уровне фибриногена.6Степень достоверности и апробация диссертацииДостоверностьполученныхрезультатовподтвержденапроведеннымстатистическим анализом. Проверена первичная документация (копии выписок изисторий болезней и амбулаторных карт, результаты лабораторных исследований,соответствие дизайна исследования, базы данных).
Материалы диссертации былидоложенынаМосковскомконгрессекардиологов(Москва,2017)иАнтикоагулянтной Академии (SPAF-2017, Австрия, Вена).Апробация диссертации состоялась 29 сентября 2017 г. на научнометодическом заседании кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультетаФГАОУ ВО Первый Московский Государственный Медицинский Университетимени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
