Диссертация (1141048), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Основную массу пациентов, заболевших до 40 лет, составли мужчины салкогольным ХП, большинство заболевших после 40 лет – женщины с билиарнымХП. Группа больных с сенильным панкреатитом (>60 лет) также в основной массепредставлена женщинами с билиарным ХП. Среди больных идиопатическим ХП89время начала заболевания приходится на разные возрастные интервалы, так какпричины ХП у данных пациентов не были установлены к моменту исследования ив эту группу могли входить больные с разной этиологией заболевания. У больныхгиперлипидемическим ХП выявлено начало заболевания в молодом возрасте (до40 лет), так как наследственная гиперлипидемия, при которой развивается ХП,может проявляться достаточно рано.На момент установления диагноза средний возраст больных составил 49 лет.При этом у большинства пациентов диагноз установлен в возрасте 50-60 лет, всреднем через 6,7 года после начала заболевания.
Примерно у половины больныхдиагноз был установлен в течение первого года болезни, а у второй половинысроки диагностики затягивались от 2 до 10 и более лет. При сопоставлении сроковпоявления первых симптомов и установления диагноза было показано, чтодиагностика существенно запаздывала при идиопатическом панкреатите, тогдакак при алкогольном и билиарном ХП диагноз устанавливался достаточнобыстро. Это говорит о необходимости более внимательного отношения ксимптомам латентного панкреатита со стороны врача, так как идиопатический ХПнаиболее труден для диагностики в клинической практике вследствие того, чтодля установления причины могут потребоваться более точные и дорогостоящиеметоды обследования, не всегда доступные в повседневной работе.Раннее установление диагноза (в течение первого года болезни), вероятно,обусловлено более манифестным началом заболевания, что особенно характернодля алкогольного ХП.
Это подтверждается нашими же данными о клиническихсимптомах заболевания (в 35% случаев алкогольного ХП болезнь дебютирует сострого приступа, болевой синдром отмечен у 97% больных алкогольным ХП, унихзарегистрированонаибольшееколичествоосложненийислучаевинвалидизации). Это перекликается с данными Л.В.
Винокуровой (2009 г.,Москва), согласно которым при сопоставлении клинических, морфологических илабораторных данных выделено три варианта течения алкогольного ХП иустановлено, что одним из его основных клинических проявлений является90абдоминальная боль, наиболее выраженная на ранних стадиях болезни (22).
Вэтом исследовании было показано, что группу больных, у которых болезньдебютировала внезапно, в виде острого приступа, преимущественно составилибольные алкогольным ХП (63%). У них отмечалась развёрнутая клиническаякартинаболезнисрецидивамитяжёлых приступовобостренийразнойпродолжительности и частое формирование осложнений (в 95,4%). А группубольных с длительными тупыми болями в животе и диспепсическимипроявлениями в течение нескольких месяцев или лет составили преимущественнобольные с билиарным и идиопатическим ХП.Было показано, что наибольшее количество больных в группе имелидлительность заболевания до 10 лет.
Среди болеющих до 5 лет преобладалипациенты с алкогольным ХП, всего 6% из них болеют более 15 лет. Такойкороткий анамнез косвенно говорит о меньшей продолжительности жизни этойкатегории больных, что может быть обусловлено более агрессивным течениемалкогольного ХП, большим количеством осложнений, а также продолжающимсяприёмом алкоголя данными пациентами. Частота билиарного ХП не имеет чёткихразличийвзависимостиотсроказаболевания.Идиопатическийигиперлипидемический ХП чаще отмечены у болеющих более 10 лет, что говорито возможно более мягком течении заболевания данной этиологии.Большинство пациентов по семейному положению женаты/замужем, причёмсреди семейных пациентов примерно половину составили больные с билиарнымХП.
При этом среди одиноких пациентов 50% имеют алкогольный ХП. По всейвероятности, это обусловлено влиянием алкоголизма как значимой социальнойпроблемы. Этим же можно объяснить тот факт, что уровень образования убольных алкогольным ХП ниже, чем у пациентов с другими причинами болезни.Соответственно можно ожидать того, что знания о своём заболевании эта группапациентов будет оценивать менее правильно и от врача потребуется большеусилий для установления оптимального контакта с данными больными.91Соответственно, эти пациенты будут менее привержены к лечению, что иподтверждают полученные нами результаты.Среди больных билиарным ХП разные уровни образования отмеченыпримерно в равных долях.
А в группе больных идиопатическим панкреатитомотмечено наибольшее количество больных с высшим образованием, чтозаставляет задуматься о роли других факторов, влияющих на частоту развития ХПу людей с высшим образованием (малоподвижный образ жизни, избыточный вес,неправильноепитание,нервныестрессы),чтоможетпотребоватьдополнительных исследований.Вполне закономерно, что среди пенсионеров преобладают больные сбилиарным ХП.
А среди неработающих людей отмечено наибольшее количествопациентов с алкогольным ХП, несмотря на то, что они являются самой «молодой»группой больных. Все случаи инвалидности по ХП были связаны с алкогольнымпанкреатитом. Это ещё раз указывает на социальную значимость алкоголизма.СлучаизаболеванияХПуродственниковснаибольшейчастотойзарегистрированы у больных билиарным ХП, это связано с высокой вероятностьюпередачи по наследству риска ЖКБ. Другие случаи ХП, возможно, в дальнейшемпотребуют проведения молекулярно-генетических исследований, которые внастоящее время недоступны в лечебных учреждениях МО.В настоящее время во многих национальных рекомендациях, в том числе и вРоссийских, указывается на связь между курением и прогрессированием ХП. Внашем исследовании среди курильщиков наиболее часто встречался алкогольныйХП, поэтому мы можем ожидать его более агрессивного течения у этой группыпациентов.
Среди некурящих с наибольшей частотой отмечен билиарный ХП.В клинической картине с наиболее часто встречались болевой синдром иэкскреторнаянедостаточность,онизарегистрированыуподавляющегобольшинства больных. Примерно у трети пациентов выявлены нарушенияуглеводного обмена, из них у половины обнаружен СД. Мы не исследовали тип92НУО у больных ХП, вероятнее всего, это тип 3с.
Однако мы не можем исключитьу части больных с билиарным ХП и ожирением наличие инсулинорезистентностии СД 2 типа. Определение типа НУО не входило в задачи исследования.Нарушениятрофологическогостатусавыявленыу23%пациентов,преимущественно с алкогольным ХП.Возник вопрос: а как основные клинические синдромы сочетаются междусобой? У большинства больных отмечено сочетание боли и ЭНПЖ (в 44%случаев), тогда как изолированный болевой синдром встретился всего в 12%. Но убольных с разным стажемзаболевания это соотношение меняется, ведьобщеизвестно, что с увеличением длительности болезни снижается частотаболевого синдрома, то есть происходит «выгорание» ПЖ, но при этом нарастаютпроявления недостаточности функции органа (129,163).В нашем исследовании было отмечено нарастание ЭНПЖ и НУО приувеличении длительности заболевания, но не выявлено снижения частотыболевого синдрома.
Сочетание всех трёх основных синдромов отмечено у 50%пациентов, болеющих более 15 лет. Почему же частота боли остаётся высокой наразных стадиях заболевания? Возможной причиной является то, что на каждойстадии болезни болевой синдром может носить разный характер. Болевойсиндром, характерный для атак панкреатита на ранних стадиях болезни, когдаведущим механизмом является внутрипротоковая и тканевая гипертензия,сменяется стойким болевым синдромом, обусловленным нейропатией (85).
Наболее поздних стадиях болезни боли могут быть вызваны проявлениями ЭНПЖ,когда появляются вздутие живота, метеоризм, спазмы, приводящие также кпоявлению болевого синдрома. У 40-60% больных ХП отмечается синдромизбыточного бактериального роста на фоне ЭНПЖ, который может приводить куменьшению эффективности ферментной терапии и к появлению болей идиспепсических расстройств (4,11,36,42,61,110). Поэтому частота болевогосиндрома может не уменьшаться с течением срока заболевания, но меняютсяпричины и характер боли.93Среди осложнений с наибольшей частотой встретились кисты и псевдокистыПЖ, в 9% случаев пациенты имели сразу по несколько осложнений.
Наибольшееколичество осложнений зарегистрировано в группе алкогольного ХП, которая восновном представлена мужчинами. Выявлена связь между курением иколичеством осложнений ХП.Имеется большое количество работ, посвященных приверженности больныхк лечению при различных заболеваниях (бронхиальная астма, ишемическаяболезнь сердца, гипертоническая болезнь, туберкулёз, психические заболевания ит.д.), однако работ по приверженности к лечению при ХП мало. Есть данные,полученныевУкраине(Н.Б.Губергриц,2014г),гдеотмеченанизкаяприверженность больных ХП к лечению (только 30,5% больных принималиферментные препараты в соответствии с рекомендацией врача), что являетсяодной из причин недостаточной эффективности заместительной ферментнойтерапии (38).
В работе Ю.В. Листишенковой (Саратов, 2010г.) была изученаприверженность к лечению только при билиарном ХП с позиции длительностизаболевания и пола больного, было показано, что более комплаентны женщины иболеющиеболее7лет(64).Однаконеизученывзаимосвязимеждуприверженностью к лечению и этиологией ХП, а также с фактом наблюдениябольных врачами разных специальностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
