Диссертация (1140963), страница 13
Текст из файла (страница 13)
У больных с поражением печени неуточненной этиологии вассоциации с множественными внепеченочными проявлениями необходимопроводить целенаправленное обследование для исключения ПСХ.3.6.2. Характеристика некоторых внепеченочных проявлений ПСХ713.6.2.1. Воспалительные заболевания кишечника при ПСХЯзвенный колитЯзвенный колит был выявлен до установления диагноза ПСХ у 32 больных,в среднем за 10,3 года до ПСХ (от 1 года до 30 лет); одновременно с ПСХ - у 13больных, после ПСХ – у 1 больного (через 1 год после установления диагнозаПСХ).
Соотношение мужчин и женщин с язвенным колитом при ПСХ составило1,7:1 (62,5% и 37,5%, соответственно). То есть, при ПСХ мужчины чащезаболевают язвенным колитом, чем женщины. У большинства больных (96%) былвыявлен тотальный колит (44 больных), левосторонний колит – у 1 больного,проктосигмоидит – у 1 больного, что согласуется с данными зарубежныхисследований [1, 82]. Ретроградный илеит был зарегистрирован у 5 больных(10,9% в группе больных с сочетанием ПСХ и язвенного колита), что позволяетговорить о меньшей распространенности ретроградного илеита по сравнению сданными других авторов (у 12-17% больных) [104, 171].Выраженность диареи при язвенном колите как системном проявлении ПСХпредставлена в таблице 12.Частота стула в суткиКоличество больныхМенее 4224-67Более 619Таблица 12 - Частота стула при язвенного колите как системномпроявлении первичного склерозирующего холангитаКак показано в таблице 12, язвенный колит у больных ПСХ протекалпреимущественно в мягкой форме, тяжелое течение отмечено реже, чтосоответствует данным мировой литературы [117, 139].Приводим клинический пример ассоциации ПСХ и ЯК (клиническоенаблюдение 1).Клиническое наблюдение 1.
Больная Р., 44 лет, домохозяйка. В возрасте 43 лет приплановом обследовании в поликлинике выявлено повышение активности ферментов печени(АСТ, АЛТ, Г-ГТ, ЩФ) до 4,5N в сыворотке крови, железодефицитная анемия легкой степени.Вирусные гепатиты были исключены, и в течение года больная наблюдалась по месту72жительства с диагнозом «хронический гепатит неясной этиологии». В течение этого временибыло отмечено постепенное нарастание уровня активности ферментов печени в крови, поповоду чего больная получала препараты урсодезоксихолевой кислоты.
Активность ферментовпечени снизилась, однако не достигла нормы. В возрасте 45 лет больная отметила появлениеучащенного жидкого стула с примесью крови до 4 раз в сутки. Пациентка была обследована вКлинике им. Е.М. Тареева, где при колоноскопии с биопсией, выполненной впервые,диагностирован ЯК с тотальным поражением толстой кишки. При МР-холангиографиивыявлены изменения крупных и мелких желчных протоков, характерные для ПСХ.
Больнойбылаподобранатерапияпрепаратамиурсодезоксихолевойкислоты,5-АСК,глюкокортикостероидами с эффектом – снизилась активность ферментов печени, частота стулауменьшилась до 1-2 раз в сутки. Сохранялась железодефицитная анемия, по поводу которойбольная принимала препараты железа.
Через год глюкокортикостероиды были отменены, стул1-2 раза в сутки. В возрасте 47 лет был выявлен полип нисходящей ободочной кишки, порезультатамбиопсиидиагностированааденокарцинома.Больнаябыланаправленавонкологический стационар, где была проведена колэктомия и формирование илеостомы. Приочередном обследовании в клинике в возрасте 48 лет сохранялось повышение ферментовпечени, впервые больная отметила появление кожного зуда.
При динамическом наблюдении вклинике регистрируются нормальные цифры гемоглобина, повышение ферментов печени до2,5N. При очередном обследовании отмечены лабораторные признаки аутоиммунноготиреоидита, больная находится под совместным наблюдением гепатолога и эндокринолога,продолжает прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Данное клиническое наблюдениедемонстрирует одновременное выявление ПСХ и ЯК при прицельном поиске этих заболеваний,а также показывает продолжение прогрессирования ПСХ после колэктомии.Болезнь КронаБолезнь Крона была выявлена за 1 год до установления диагноза ПСХ у 2больных, одновременно с ПСХ – у 12 больных, через 1 год после установлениядиагноза ПСХ – у 2 больных. Распределение по полу больных с ПСХ и болезньюКрона оказалось противоположным тому, что выявили при изучении язвенногоколита при ПСХ: соотношение мужчин и женщин с болезнью Крона составило1:1,8 (35,7% мужчин с болезнью Крона при ПСХ и 64,3% женщин).
То есть, приПСХ женщины заболевают болезнью Крона чаще, чем мужчины. Причинаотличий распределения частоты развития язвенного колита и болезни Крона при73ПСХ в зависимости от пола от распространенности у мужчин и женщин без ПСХостаетсянеясной,однаконеобходимоучитыватьэтиособенностиприобследовании кишечника у больных с ПСХ. У 3 больных с болезнью Крона ввоспалительный процесс была вовлечена только тонкая кишка, у 5 больных –только толстая кишка, у 8 больных – и тонкая, и толстая кишка.
То есть, в группебольных с ПСХ в сочетании с болезнью Крона (16 больных) поражение толстойкишкиотмеченов81,3%случаев.ЭтаособенностьболезниКрона(преимущественное поражение толстой кишки при сочетании болезни Крона сПСХ) подтверждается и другими авторами [82].Выраженность диареи при болезни Крона в сочетании с ПСХ представленав таблице 13. Согласно данным таблицы о тяжести болезни Крона, оцениваемойпо выраженности диареи, болезнь Крона при ПСХ имеет более агрессивноетечение, чем язвенный колит (у большинства больных ЯК степень тяжести –легкая, а у большинства больных БК – средняя), поэтому таким больнымнеобходимо регулярноеэндоскопическоеисследование, котороепоможетвыявлять дисплазию эпителия толстой кишки на ранних стадиях, что позволитвовремя провести хирургическое лечение и снизить смертность больных от ракатолстой кишки.Частота стула в суткиКоличество больныхМенее 444-69Более 61Таблица 13 - Частота стула при болезни Крона как системном проявлениипервичного склерозирующего холангитаПриводим пример сочетания ПСХ и БК (клиническое наблюдение 2).Клиническое наблюдение 2.
Больная П., 38 лет, домохозяйка. С 26 лет наблюдается вКлинике им. Е.М. Тареева по поводу бронхиальной астмы. В возрасте 29 лет больная впервыеотметила появление жидкого стула с примесью крови 2-3 раза в сутки. При обследовании былавыявлена железодефицитная анемия, от ЭГДС и колоноскопии больная отказалась. С 29 лет до35 лет наблюдалась по месту жительства, проводилось лечение анемии.
В возрасте 35 летбольная поступила в Клинику им. Е.М. Тареева в связи с очередным обострением бронхиальной74астмы. При обследовании обращало на себя внимание повышение СОЭ, ЩФ и Г-ГТ до 2,5N.Признаки диспепсии сохранялись. При колоноскопии диагностирована болезнь Крона споражением толстой и подвздошной кишки. При УЗИ брюшной полости – эхографическиепризнаки ПСХ (от ЭРХПГ и МРХГ больная отказалась).Больная получала лечениепрепаратами урсодезоксихолевой кислоты, 5-АСК, железа с эффектом – снизился уровеньхолестаза, нормализовался стул, купирована анемия. Раз в год у больной развивалисьобострения ПСХ и БК, которые купировались повышением дозы препаратов УДХК, 5-АСК иГКС.
В возрасте 38 лет больная обратилась в клинику в связи с появлением субфебрилитета,нарастающей общей слабостью, похуданием. При лабораторном исследовании обращали насебя внимание прогрессирующая анемия и нарастание СОЭ. Данных за обострение ПСХ и БКне было получено. При исследовании органов малого таза было выявлено злокачественноеновообразование левого яичника с метастазами в большой сальник и брюшину, асцит. Больнаябыла направлена к онкологу.
Клиническое наблюдение показывает возможность развития ВЗКдо первых печеночных проявлений ПСХ, что может затруднять диагностику заболеванияпечени.Сочетание ПСХ с ЯК наблюдается преимущественно у людей в возрасте32,5±11,1 лет (от 14 до 56 лет). Сочетание ПСХ с БК наблюдается у людей болеемолодого возраста, чем при сочетании ПСХ с ЯК: средний возраст больных ссочетанием ПСХ и БК составил 28,7±8,4 года (от 16 до 43 лет).При исследовании зависимости возраста дебюта ПСХ от наличия ВЗК мыполучили следующие данные: раньше всего дебютировал ПСХ в сочетании с БК(в 24,1±10,8 лет, от 3 до 41 года). Дебют ПСХ в сочетании с ЯК наблюдался позже(в 26,5±12,3 лет, от 6 до 50 лет).
Позднее всего дебютировал ПСХ без ВЗК: в31,9±12,8 лет (от 6 до 60 лет). Вероятно, полученные данные указывают на болеесерьезное поражение иммунной системы у больных с сочетанием ПСХ и ВЗК, чему больных с изолированным ПСХ.Приизучениираспространенностиаутоиммунныхзаболеванийкаквнепеченочных проявлений ПСХ (помимо ВЗК) в зависимости от наличия ВЗК убольных ПСХ, мы получили следующие данные: у больных с ПСХ без ВЗКсистемные проявления встречались чаще всего (у 40% пациентов этойподгруппы). Реже внепеченочные заболевания наблюдались у больных ссочетанием ПСХ и ЯК (32,6%), еще реже – у больных с сочетанием ПСХ и БК75(12,5% случаев в подгруппе).
Пока неясно, по каким причинам у больных с ПСХ иВЗК другие системные проявления встречаются реже, чем у больных ПСХ безВЗК, для прояснения этого вопроса необходимы генетические исследованияпопуляции пациентов с ПСХ и поиск аллелей генов, предрасполагающих кразвитию внепеченочных проявлений у больных ПСХ.Также мы попытались оценить характер поражения иммунной системы пораспространенности аутоантител у больных с ПСХ с и без ВЗК. Исходя изравновероятной возможности наличия/отсутствия аутоантител у тех больных,которым не определяли некоторые группы аутоантител, расчет велся исходя изколичества больных в каждой подгруппе.
Были получены следующие данные:Аутоантитела у больных с изолированным ПСХ: Чаще всего хотя бы одинвид аутоантител встречался у больных с ПСХ без поражения кишечника - у 12больных (48% в подгруппе). АНФ определялся у 5 больных (20%), ревматоидныйфактор – у 4 пациентов (16%), AMA – у 4 (16%), ASMA – у 3 (12%), cANCA – у 2больных (8%), АТ к КЛ IgG – у 1 (4%), АТ к ДНК – у 1 пациента (4%), AntiLKM1, pANCA, АТ к КЛ IgM, АТ к ТПО – не встречались.На рисунках 9 и 10 приведены отличия по возрасту и особенностям теченияПСХ у больных с и без ВЗК:ПСХ с ВЗКДебют ПСХПСХ без ВЗК010203040ВозрастРисунок 9 - Сравнение возраста дебюта ПСХ у больных с ВЗК (n=69) и безВЗК (n=24)76Бессимптомное течениеАутоиммунные заболеванияПСХ с ВЗКАутоантителаПСХ без ВЗКЭозинофилияЛихорадка0%10%20%30%40%50%60%Рисунок 10 - Клинико-лабораторная характеристика 2 групп больных ПСХ– с ВЗК (n=69) и без ВЗК (n=24)У больных с ПСХ и ЯК хотя бы один вид аутоантител встречался реже, чему больных с ПСХ без ВЗК - у 16 больных (34,8% в подгруппе).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
