Диссертация (1140963), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У 4 больных (4,3% всехбольныхПСХ)выраженнаятромбоцитопенияпослужилапоказаниемкспленэктомии (до госпитализации в нашу клинику), после чего количествотромбоцитов в периферической крови у 3 больных нормализовалось, тогда как у 1больного ПСХ тромбоцитопения сохранялась. Выраженность тромбоцитопении убольных была различной: количество тромбоцитов в крови от 60 х 109/л до 178 х109/л (первый клинический анализ крови при поступлении в отделение).Тромбоцитозможетявлятьсяоднимизпризнаковхроническоговоспалительного процесса в организме [82].
В нашем исследовании тромбоцитозбыл обнаружен у 8 больных (8,6%). Уровень тромбоцитов у больных стромбоцитозом колебался от 321 х 109/л до 652 х 109/л. У 3 больных из 8тромбоцитоз персистировал в отсутствие ВЗК, что не позволяет считатьтромбоцитоз патогномоничным признаком наличия у больного ВЗК.Повышение общего билирубина сыворотки было выявлено у 76 (81,7%)больных ПСХ. Повышение конъюгированного билирубина, которое характернодлямеханическогопрепятствияоттокужелчипожелчнымпротокам,наблюдалось у 85 (91,4%) больных. Повышение прямого билирубина у больныхбыло различным – от 1,5 до 28 норм.
У 2 больных (2,2%) отмечено повышениетолько неконъюгированного билирубина в крови, что может указывать наналичие у этих больных аутоиммунной гемолитической анемии (у одногобольного подтвержденной, у 1 - не подтвержденной лабораторными методамиисследования).Повышение активности АСТ отмечено у 27 больных (29%), АЛТ – у 32больных ПСХ (34,4%). Максимального повышения достигала активностьферментов печени, отражающих синдром холестаза – Г-ГТ и ЩФ (91,4% и 90,3%,соответственно), максимальные значения которых превышали норму в 23,4 раза(Г-ГТ) и 33,6 раза (ЩФ).
Максимальные показатели активности АСТ и АЛТ убольных ПСХ превышали нормальные величины в 6,7 и 2,7 раз, соответственно.58Изолированное повышение уровня IgA в сывороке крови отмечено у 4больных ПСХ (4,3%), IgM – у 8 пациентов (8,6%), IgG – в 3 случаях (3,2%). У 3больных одновременно были повышены уровень IgA и IgM (3,2%), у 8 больных IgA и IgG (8,6%), у 4 больных (4,3%) - IgM и IgG, у 2 больных- IgA, IgM и IgGодновременно (2,2%).В исследуемой группе больных ПСХ был зарегистрирован широкий спектрсывороточных аутоантител (таблица 7):Аутоантитела% (количествоКоличество больныхисследованныхсывороток)Антитела к протеиназе-358,3 (12)7Антинуклеарный фактор51,7 (29)15Антитела к гладкой мускулатуре50,0 (20)10Антимитохондриальные антитела36,4 (22)8Антитела к кардиолипину IgG21,4 (14)3Антитела к двухспиральной ДНК20,5 (39)8Антитела к микросомам печени и почек типа 114,2 (7)1Ревматоидный фактор13,3 (45)6Антитела к тиреопероксидазе8,0 (25)2Таблица 7 - Аутоантитела в сыворотке крови больныхпервичным склерозирующим холангитомАутоантитела были выявлены у 39 больных (41,9%).
Только один видаутоантител в сыворотке крови присутствовал у 21 больного (22,6%), чаще всегоэто были АТ к ДНК (6 больных), реже – ASMA и cANCA (по 3 больных). Двавида аутоантител одновременно были выявлены у 15 больных (16,1%), чаще ввиде сочетаний: РФ и AMA, ASMA и АНФ, АТ к ДНК и АНФ (по 2 больных). 3вида аутоантител одновременно выявлены у 3 больных (1 больной с сочетаниемAMA, ASMA и АНФ; 1 больной с сочетанием РФ, ASMA и cANCA, 1 больной ссочетанием AMA, cANCA и АТ к КЛ IgG).59С целью изучения влияния внепеченочных проявлений на выраженностьлабораторных изменений при ПСХ мы провели сравнительный анализ этихпоказателей в двух подгруппах больных ПСХ – с внепеченочными проявлениямии без них. Так как не у всех больных выполнялось исследование на весь спектраутоантител, мы вели расчет по отношению к общему количеству больных (93пациента).
Результаты представлены в таблице 8.ПоказательСОЭ, мм/чПСХ без системныхПСХ с системнымипроявленийпроявлениямиn (%) сµ±σn (%) сµ±σЗначимостьизмененнымиизмененнымиразличий среднихпоказателямипоказателямивеличин10 (52,6)22,7 ± 18,546 (62,2)23,6 ±< 0,0517,1Эозинофил2 (10,5)2,6 ± 2,17 (9,5)ы3,3 ±< 0,0510,1Общий10 (52,6)3,0 ± 4,166 (89,2)2,9 ± 4,00,07915(79,0)4,8 ± 5,470 (94,6)6,2 ± 8,30,081АСТ6 (31,6)2,1 ± 1,121 (28,4)2,5 ± 2,6< 0,05АЛТ4 (21,1)3,1 ± 2,228 (37,8)3,0 ± 3,9< 0,05Г-ГТ15 (79,0)8,2 ± 8,169 (93,2)9,5 ±< 0,05билирубинПрямойбилирубин14,7ЩФ14(73,7)8,7 ± 10,971 (96,0)5,5 ± 9,10,058IgA2 (10,5)226,9 ±15 (20,3)331,9 ±< 0,05100,4IgM3 (15,8)157,4 ±226,914 (18,91)71,8IgG2(10,5)1900,0 ±673,4320,9 ±< 0,05368,315(20,3)2020,3 ±< 0,05703,1Таблица 8 - Изменения лабораторных показателей у больных первичнымсклерозирующим холангитом к моменту установления диагноза (n=93)60Как видно из таблицы 8, при ПСХ с системными проявлениями (посравнению с ПСХ без системных проявлений) сильнее выражен синдромхолестаза (повышение Г-ГТ), а также более выражены нарушения иммунныхпроцессов (повышение СОЭ, гипериммуноглобулинемия).
Эти данные указываютна большую активность ПСХ у больных с системными проявлениями.С целью изучения клинической значимости аутоантител при ПСХ мыпровели сравнительный анализ распространенности различных видов аутоантителв двух подгруппах больных ПСХ – с внепеченочными проявлениями и без них.Результаты представлены в таблице 9.Вид аутоантителРаспространенность вРаспространенность вгруппе больных ПСХ безгруппе больных ПСХ ссистемных проявлений,системными проявлениями,n (%)n (%)Антинуклеарный фактор4 (21,1)11 (14,9)Антитела к гладкой2 (10,5)8 (10,8)2 (10,5)6 (8,1)2 (10,5)6 (8,1)Антитела к протеиназе-32 (10,5)5 (7,8)Ревматоидный фактор3 (15,8)3 (4,1)Антитела к кардиолипину1 (5,3)2 (2,7)0 (0)2 (2,7)0 (0)1 (1,4)мускулатуреАнтимитохондриальныеантителаАнтитела к двухспиральнойДНКIgGАнтитела ктиреопероксидазеАнтитела к микросомампечени и почек типа 1Таблица 9 - Аутоантитела у больных первичным склерозирующимхолангитом без внепеченочных проявлений и с внепеченочными проявлениями(расчет от общего количества больных в каждой группе)61Согласно полученным данным, наличие аутоантител в сыворотке кровибольных ПСХ не может служить надежным предиктором развития у этихпациентов внепеченочных проявлений ПСХ.
Наличие различных аутоантител приПСХможетбытьпризнакомсистемногонарушенияфункционированияиммунной системы.Из полученных данных можно сделать вывод о том, что практически у всехбольных ПСХ присутствуют лабораторные признаки синдрома холестаза ихроническоговоспаления,атакжеиммунныенарушения.Складываетсявпечатление о несколько большей активности ПСХ при наличии системныхпроявлений. В сыворотке крови больных ПСХ часто обнаруживают аутоантитела,нередко в различных сочетаниях. Однако, наличие аутоантител не коррелирует стяжестью ПСХ и наличием системных проявлений, что затрудняет диагностику ипрогнозированиетечениязаболеваниятольконаоснованиииммунныхпроявлений ПСХ.3.5.
Результаты инструментальных методов исследования при ПСХС целью верификации ПСХ всем больным проводилось УЗИ брюшнойполости, 46 больным – ЭРХПГ и 27 больным МРХГ. При УЗИ признаки ПСХ(расширение желчных протоков и утолщение их стенок) были обнаружены у 16больных из 93 (17,2%), при ЭРХПГ – у 35 пациентов из 46 (76,1%), при МРХГ – у23 из 27 больных (85,2%) (рисунок 4).УЗИЭРХПГ17,2%ПСХНет ПСХ14,8%23,9%82,8%ПСХМРХГ76,1%Нет ПСХПСХ85,2%Нет ПСХ62Рисунок 4 - Чувствительность инструментальных методов диагностикипервичного склерозирующего холангита (УЗИ n=93, ЭРХПГ n=46, МРХГ n=27)Исходя из полученных данных, УЗИ брюшной полости оказалосьмалоинформативным, тогда как ЭРХПГ и МРХГ позволяли подтвердить диагнозПСХ более чем в 75% случаев.
У больных с «ПСХ мелких протоков» УЗИ,ЭРХПГ и МРХГ не выявили патологии, в связи с чем этим больным былавыполнена биопсия печени. Биопсия печени проводилась также при подозрениина перекрестный синдром АИГ-ПСХ и с целью исключения ПБЦ.Образцы ткани печени при биопсии были получены у 53 больных.Изменения, характерные для ПСХ («симптом луковичной шелухи») былиобнаружены в 51% биоптатов (27 больных), в 49% случаев (26 больных) быливыявлены неспецифические изменения (рисунок 5).По данным инструментальных методов исследования (биопсия печении/или МРХГ у 72 больных) поражение крупных и мелких протоков обнаружено у57 больных (79,2%), только крупные желчные протоки были поражены у 7пациентов (9,7%), вовлечение в воспалительный процесс только мелких желчныхпротоков диагностировано у 8 больных (11,1%) (рисунок 6).9,7%49,1%11,1%50,9%Изменения, характерные дляПСХНеспецифические измененияРисунок 5 – Результаты биопсии79,2%Крупные и мелкие протокиТолько крупныеТолько мелкиеРисунок 6 - Поражение желчных протоков63печени при первичном склерозирующемпри первичном склерозирующем холангитехолангите (n=53)(n=72)Распределение по полу (мужчины:женщины) при поражении различныхучастков желчных протоков было следующим: при ПСХ с поражением икрупных, и мелких желчных протоков 1:1,1; ПСХ с поражением только крупныхжелчных протоков встречался только у мужчин; при ПСХ с поражением толькомелких желчных протоков соотношение полов составило 1:1.Таким образом, наиболее информативными методами диагностики ПСХявляются ЭРХПГ и МРХГ, которые позволяют подтвердить диагноз примерно в80% случаев.
В случае ПСХ мелких протоков с целью подтверждения диагнозаможет применяться биопсия печени.3.5.1. Морфологическое исследование при ПСХПрижизненное морфологическое исследование (биопсия печени) в Клиникенефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева былавыполнена 53 больным ПСХ. 20 больным биопсия печени была осуществленалапароскопически, 33 больным проведена чрескожнаяя пункционная биопсияпечени. 40 больным не была выполнена биопсия печени: 12 больных отказалисьот этого исследования, 28 больным биопсия печени не была проведена из-затяжестисостоянияи/илисклонностиккровотечению.Результатыморфологического исследования печени у больных ПСХ представлены в таблице10.ИзмененияКоличество% в исследуемойбольныхгруппе1018,9Склероз стенок желчных протоков1324,5Пролиферация желчного эпителия1120,8Симптом «луковичной шелухи»1426,4Дистрофия и деструкция желчного эпителия611,3Уменьшение количества желчных протоков23,8Лимфогистиоцитарная инфильтрация вокругжелчных протоков64Формирование узлов-регенератов1732,1Лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных3056,6Склероз портальных трактов3260,4Эозинофильная инфильтрация портальных трактов11,9Дистрофия гепатоцитов2852,8Некрозы гепатоцитов47,5Холестаз1018,9трактовТаблица 10 - Морфологические изменения в печени при ПСХ (n=53)Стадии ПСХ при морфологическом исследовании показаны на рисунке 7.
У17 больных были найдены морфологические признаки цирроза печени (IV стадияПСХ): нарушение долькового строения печени с фиброзом и формированиемузлов регенерации, состоящих из пролиферирующих гепатоцитов, пронизанныхсоединительнотканными прослойками.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
