Диссертация (1140963), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У 36 больных морфологических признаковцирроза печени не обнаружено (II-III стадия ПСХ).32%15%53%I-II стадияIII стадияIV стадияРисунок 7 - Распределение больных ПСХ по стадиям (n=53)Морфологические признаки ПСХ (феномен «луковичной шелухи» и/илидеструктивный негнойный холангит) обнаружены в 27 биоптатах (у 8 больных с«ПСХ мелких протоков» и 19 больных ПСХ с поражением крупных и мелкихпротоков. В 26 случаях биоптат не содержал признаков ПСХ (у 7 больных ПСХ споражением крупных желчных протоков и у 19 больных ПСХ с поражениемкрупных и мелких протоков).65Если сравнивать эти данные с результатами первой биопсии печени,которая была выполнена 42 больным в различных стационарах до госпитализациив клинику в срок от 2 до 10 лет до повторной биопсии печени, то признаки ПСХ впервой биопсии (11,9%) обнаруживали реже, чем в повторной (50,9%).
Вероятно,полученные данные являются морфологическим отражением прогрессированияПСХ.Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при колоноскопии былапроведена 20 больным и позволила подтвердить язвенный колит у 11 больных иболезнь Крона у 7 больных. У 2 больных ВЗК результаты биопсии не позволилидифференцировать язвенный колит и болезнь Крона. У остальных больных ПСХдиагноз ВЗК (язвенный колит или болезнь Крона) был установлен только наосновании эндоскопического исследования (колоноскопии и ЭГДС).
Такимобразом, прижизненное морфологическое исследование слизистой оболочкикишечника в большинстве случаев позволяет дифференцировать язвенный колити болезнь Крона у больных ПСХ.Двум больным, умершим от желудочно-кишечного кровотечения, былопроведено патологоанатомическое исследование.У одного больного с ПСХ без внепеченочных проявлений (мужчина 40 лет,анамнез ПСХ 4 года) на брюшине, в жировой клетчатке перикарда, правомпредсердии, лимфатических узлах средостения, в жировой клетчатке околоворотной и нижней полой вен, общего желчного протока, в желудке, тонкой итолстой кишках, паховых, парааортальных лимфатических узлах, лимфатическихузлах малого таза были обнаружены опухолевые узлы.
Гистологически ицитологически опухолевая ткань соответствовала лимфосаркоме. Выявленыпризнаки портальной гипертензии – варикозное расширение вен пищевода.Печень была плотная, с мелкозернистой поверхностью и крупными узлами.Общий желчный проток был расширен, по ходу внутрипеченочных желчныхпротоков определялось разрастание фиброзной ткани. Гистологически в печениопределялся выраженный склероз портальных трактов с пролиферацией мелкихжелчных протоков, строение портальных трактов было нарушено, септы стромы66образовывалимультилобулярныеложныедольки,умеренныйлимфогистиоцитарный инфильтрат не выходил за пределы дольки, отмечалисьнекрозы гепатоцитов в дольках.
При микроскопическом исследовании желчногопузыря отмечено замещение части его стенки тканью лимфосаркомы.У второго больного с сочетанием ПСХ и язвенного колита (мужчина 25 лет,анамнез ПСХ 7 лет) определялись признаки портальной гипертензии (варикозноерасширение вен пищевода), на слизистой оболочке подвздошной и толстой кишкиопределялись множественные эрозии, язвы, полипы. Печень была плотноэластичной консистенции, с крупными и мелкими буграми на поверхности,стенки внутри- и внепеченочных протоков были утолщены, с фиброзом, просветзначительно сужен. При гистологическом исследовании общего желчногопротока были обнаружены признаки ПСХ - выраженный склероз стенок общегожелчного протока и умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Пригистологическомисследованиитканипечениобнаруженакартинамономультилобулярного цирроза печени. Ложные дольки окружены широкими итонкими прослойками соединительной ткани.
Отмечалась выраженная очаговая иумеренная диффузная лимфоплазмоцитарная, гистиоцитарная инфильтрацияпортальных трактов, с примесью эозинофилов. В отдельных участках инфильтратотсутствовал. Отмечался выраженный перидуктальный концентрический фиброз,в просветах желчных протоков инфильтрата не было. Обнаружена выраженнаяпролиферация желчных капилляров и картина внутридолькового холестаза. Такжеотмечены гидропическая дистрофия и некробиоз гепатоцитов.
В слизистойкишечника обнаружена выраженная лейкоцитарная и лимфоплазмоцитарнаяинфильтрация, множественные крипт-абсцессы; в подслизистом слое отмечалисьлимфоплазмоцитарная инфильтрация и умеренный склероз. Стенка желчногопузыря была склерозирована, с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.Таким образом, биопсия печени не всегда позволяет получить данные,свидетельствующие о ПСХ. Это связано как с особенностями поражения желчныхпротоков (только крупных у некоторых больных), так и с особенностямипроведения исследования (в биоптат могут не попасть участки пораженных67желчных протоков). Биопсия печени может применяться с целью поиска ПСХмелкихпротоков,атакжеисключениядругихзаболеванийпечени,сопровождающихся холестазом (например, ПБЦ или перекрестного синдромаАИГ-ПСХ).3.6.
Характеристика внепеченочных проявлений ПСХ3.6.1. Общая характеристика внепеченочных проявлений ПСХУ 74 из 93 больных ПСХ (79,6%) были выявлены разнообразныеаутоиммунные заболевания как системные проявления (таблица 11), наиболеечастыми среди них в нашем исследовании были хронические воспалительныезаболеваниякишечника,режеотмеченыгеморрагическийваскулит,аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена и витилиго.
Таким образом, частоесочетание ПСХ с язвенным колитом или с болезнью Крона диктуетнеобходимость целенапрваленного обследования всех больных с хроническимивоспалительными заболеваниями кишечника на предмет возможного сочетания сПСХ, в том числе в аспекте максимально ранней диагностики заболеванияпечени, особенно при наличии холестаза. Сахарный диабет 1 типа отмечен лишь в1,1% случаев, что значительно реже, чем в аналогичных зарубежныхисследованиях [148, 170]. Поражения почек, глаз и нервной системы встречалисьредко.Внепеченочное проявлениеКоличество больных%Язвенный колит4851,6Болезнь Крона1415,1Недифференцированное ВЗК77,6Геморрагический васкулит88,6Аутоиммунный тиреоидит77,5Синдром Шегрена44,3Витилиго44,3Полинейропатия33,2Рецидивирующая крапивница22,2Поражение глаз68- склерит22,2- кератит11,1- конъюнктивит22,2Саркоидоз22,2Узловатая эритема11,1Хронический гломерулонефрит11,1Фиброзирующий альвеолит11,1Псориаз11,1Сахарный диабет I типа11,1Аутоиммунная гемолитическая анемия11,1Таблица 11 – Распространенность системных проявлений при ПСХ (n=93)С целью анализа влияния ВЗК на системность ПСХ мы сравнили 2 группыбольных – без ВЗК (24 пациента) и с ВЗК (69 больных).
Рисунок 8 отражаетбольшее разнообразие различных системных проявлений у больных с ПСХ и ВЗК.Вероятно, у больных с ПСХ и ВЗК присутствует больше тех аллелей генов,которые отвечают за развитие различных аутоиммунных заболеваний.14%12%10%8%6%4%2%ПСХ без ВЗКПСХ с ВЗК0%Рисунок 8 - Разнообразие системных проявлений у больных с«изолированным» ПСХ (n=24) и у больных с сочетанием ПСХ и ВЗК (n=69)69У 20,3% больных ПСХ зарегистрированы два и более аутоиммунныхзаболевания. Так, у 11,8% больных выявлено 2 аутоиммунных заболевания (чащевсего сочетание язвенного колита с поражением кожи (9 больных), щитовиднойжелезы (2 больных), у 4,3% - 3 заболевания (по 1 наблюдению: сочетаниеязвенного колита со склеритом и кератитом; сочетание болезни Крона саутоиммунным тиреоидитом и узловатой эритемой; сочетание геморрагическоговаскулита с синдромом Шегрена и фиброзирующим альвеолитом; сочетаниеязвенного колита с витилиго и аутоиммунной гемолитической анемией), у 1,1% 4 заболевания (1 наблюдение: язвенный колит в сочетании с геморрагическимваскулитом, хроническим гломерулонефритом и рецидивирующей крапивницей),у 1,1% – 5 аутоиммунных заболеваний (1 наблюдение: сочетание язвенногоколита с синдромом Шегрена, геморрагическим васкулитом, конъюнктивитом ирецидивирующей крапивницей).
При геморрагическом васкулите чаще всегопоражались голени, а при рецидивирующей крапивнице – кожные покровы спиныи живота, что не отличается от локализации этих поражений в популяции безПСХ. Таким образом, ПСХ характеризуется высокой частотой и широкимспектром внепеченочных поражений, что свидетельствует о системном характереданного заболевания печени, в связи с чем своевременная диагностика ПСХдолжна основываться не только на клинических признаках поражения печени, нои на разнообразных внепеченочных проявлениях болезни: гастроинтестинальных(диарея с примесью крови и слизи, абдоминалгии, лихорадка), кожных(рецидивирующаякрапивница,геморрагическийваскулит,витилиго),эндокринных (симптомы сахарного диабета, поражения щитовидной железы),симптомах поражения слизистых оболочек ротовой полости и глаз (синдромШегрена), симптомах поражения глаз при кератите, склерите), которые нередкоявляются первыми проявлениями ПСХ.ПриуточненииособенностейодновременноготеченияПСХивнепеченочных его проявлений было показано, что внепеченочные проявления(ВЗК) определяли тяжесть состояния у 45 больных (60,8% в группе больных ссистемными проявлениями ПСХ).
Бессимптомное течение ПСХ отмечено у 1970больных (соотношении мужчины:женщины составило 2,2:1), причем у 18 из нихзарегистрированывнепеченочныепроявления,которыедоминироваливклинической картине заболевания (хронические воспалительные заболеваниякишечника). Это еще раз подтверждает необходимость целенаправленного поискаПСХ у больных с язвенным колитом и болезнью Крона.При анализе характера течения ПСХ и его внепеченочных проявлений (какпри бессимптомном ПСХ, так и при ПСХ с характерной клинической картиной)не было выявлено влияния активности и скорости прогрессирования ПСХ напериодичность обострений и активность его системных проявлений.
Наибольшеевлияние на тяжесть состояния и работоспособность больных оказывали симптомыхронических воспалительных заболеваний кишечника (диарея, лихорадка сознобами, абдоминалгии, выраженная общая слабость, быстрая утомляемость) исахарного диабета 1 типа (полиурия, полидипсия). Стандартная терапия язвенногоколита способствовала уменьшению активности хронических воспалительныхзаболеваний кишечника, что улучшало общее самочувствие и трудоспособностьбольных. Таким образом, качество жизни больных ПСХ определяется нередко егосистемными проявлениями (в основном, - язвенным колитом и болезнью Крона).Аутоиммунныйбессимптомнымитиреоидитиивыявленыхроническийпригломерулонефритподробномбыликлинико-лабораторномобследовании по поводу ПСХ.Таким образом, в 79,6% случаев ПСХ сопровождается внепеченочнымипроявлениями, причем более чем у 20% больных ПСХ регистрируется два и болееаутоиммунныхзаболевания.Скоростьпрогрессирования,периодичностьобострений и выраженность клинических проявлений ПСХ в большинствеслучаев не соответствует активности и частоте обострений его внепеченочныхпроявлений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
