Диссертация (1140901), страница 3
Текст из файла (страница 3)
На основании полученных результатов проведенподробный анализ с последующей статистической обработкой данных;Сформулированы обоснованные выводы и разработаны практическиерекомендации.13Клиническаячастьработывыполняласьнабазеотделенияреконструктивно-пластической хирургии федерального государственногобюджетногоучреждения«Приволжскийфедеральныймедицинскийисследовательский центр» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,практическихрекомендаций,спискалитературы(содержащего54отечественных и 117 зарубежных источников).
Текст диссертации изложенна 132 страницах, включает 68 рисунков, 12 таблиц.14ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Исторический обзор методов хирургического лечения пациентов сдефектами и деформациями челюстно-лицевой областиПересадка фрагмента кости или пересадка конечности от одногочеловек к другому будоражило человеческие умы на протяжении тысяч лет.Это нашло свое письменное отражение в религиозной литературе, так первая«трансплантация» была описана в Ветхом Завете, когда одно из ребер Адамабыл использовано для создания Евы. Греческая мифология также содержитупоминания о замене частей тела имплантатами, так в одном из мифов Зевсповелел Гефесту изготовить Пелопосу сыну Тантала плечо из слоновойкости, которое случайно съела Диметра.Имплантаты для замещения дефектов челюстно-лицевой областиприменялись еще в доисторические времена.
В 1972 году профессорАндроник Джагарян, заведующий кафедрой общей хирургии Ереванскогомедицинского института в Армении, исследовал черепа, найденные привозведении дамб вокруг озера Севан. Произошло снижение уровня воды, ипоказались руины древнего города Иштикуни, поселение, в которомпроживали Хуриты. Оказалось, что два черепа носят следы сложных и оченьделикатных черепно-мозговых операций. Дальнейшее исследование череповпоказало, что их возраст равен 3500 лет. Первый череп принадлежал 35летней женщине. В более раннем возрасте она получила травму головы,после которой в черепе остался пролом.
Отверстие в черепе закрыливставкой из кости животного. После такой операции она прожила ещенесколько лет, поскольку ее собственная кость разрослась вокруг вставки.Второй череп, также принадлежал женщине и носил следы еще болеесложной и тонкой операции. Хирург-антрополог установил, что женщина15пострадала от удара тупым предметом по голове.
Резкий удар по головевызывает расщепление внутренних слоев, при этом диаметр внутреннегоотверстия оказывается шире, чем размер повреждения наружного слоя. Дляудаления обломков надо вырезать снаружи в черепе более широкоеотверстие, чтобы подобраться к экстенсивному внутреннему повреждению.По росту кости А. Джагарян установил, что после операции женщинапрожила еще около 15 лет.
(Flati G, Di Stanislao C.,2004; Стайгер Б., 2009)Попытки использовать для замещения костных дефектов драгоценныеметаллы, слоновую кость или скорлупу кокосового ореха предпринимались сглубокой древности. В частности перуанские индейцы не использовализолото для товарно-денежных отношений, золото для них было священнымметаллом и применялось исключительно в культовых или медицинскихцелях.
При археологических раскопках захоронений, относящихся к Iтысячелетию до н.э. (п-ов Паракас), обнаружены черепа с довольнозначительными костными дефектами, закрытыми пластинками, поверхностькоторых частично обросла новой костью. (Urist M R, O’Connor B T, 1994)Золотые пластины для краниопластики применяли и в средневековойЕвропе. В XVI столетии Fallopius, описывая переломы черепа, указывал, чтов случае повреждения твердой оболочки головного мозга следует убратьповрежденный костный фрагмент, а образовавшийся дефект закрыть золотойпластиной. Методика, однако, применялась редко.Примечателен факт краниопластики, описанный в книге "AnecdotalCase. History of Church Literature"с использованием ксеногенного материалаВ 1654 году хирург Job van Meekeren (1611-1666) заместил дефекта черепа упациента из Московии костной тканью умерщвленной собаки.
Черезнекоторое время имплантат пришлось удалить по морально-этическимсоображениям, из-за которых у пациента возникли серьезные проблемырелигиозного характера на родине. На повторной операции обнаружилось,что пересаженный фрагмент прижился. (Pho W.H., 1988; Haeseker B., 1988;De Boer H H., 1988) В последующем подобные попытки воспроизводились16неоднократно, но с переменным успехом.
В качестве пластическогоматериала использовали кости собак, обезьян, гусей, кроликов, телят, орлов.Как возможная альтернатива костным имплантатам предлагался также рог.Курьезную известность получил метод Babcock, основанный на применениилопаточныхкостейовециликоров,которыеавтор«доставализгоспитального супового котла». (Панкратов А.С., Лекишвили М.В., 2011)В семнадцатом и восемнадцатом веках врачи сосредоточили своевнимание на изучении структуры кости, которая впервые была описана в1674 году Antoni van Leeuwenhoek в Философских трудах (PhilosophicalTransactions) В «Философских трудах» описаны структуры, позднееназванные гаверсовыми каналами, также выделены понятия: костной мозоли,имплантата и резорбции.
В 1743 году, Duhamel опубликовал результатысвоих опытов на животных, и предложил, что надкостница играет ключевуюроль в процессе остеогенеза. (De Boer H H. 1988; Glicenstein J., 2000)В 1761 г. White применил для остеосинтеза латунную проволоку. В1805 г. адъюнкт-профессор Московского университета (по совместительствуглавный врач Голицынской, ныне — ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова) Е.О. Мухинпроизвел аналогичную операцию у пациента с открытым переломомплечевой кости. (Панкратов А.С., Лекишвили М.В., 2011)Перваядокументированнаяаутотрансплантациякостичеловекупроизведена Philips von Walter в 1821 г.
в Германии при трепанации черепа.Область дефекта была заполнена костной стружкой, полученной во времяоперативного вмешательства. Автор наблюдал частичное замещение дефектакостью, полному заживлению помешало нагноение в области операционнойраны. (Walter, P. H., 1821; Jay R. Lieberman, Gary E. Friedlaender, 2007)Широкое распространение метод остеосинтеза проволокой получилпосле того, как Rodgers (1825) применил петлеобразный шов из серебрянойпроволоки для соединения краев костных отломков. Существенным шагомвперед было создание накостных пластин, позволявших фиксироватькостные фрагменты в анатомически правильном положении даже при17наличии дефекта. Металлические имплантаты характеризуются высокимипрочностными свойствами, что побудило использовать их прежде всего дляфиксации костных фрагментов. (Панкратов А.С., Лекишвили М.В., 2011)Идея включения предназначенных для пересадки фрагментов кости всостав лоскутов на питающей сосудистой ножке (несвободная, иливаскуляризованная, аутоостеопластика) принадлежит великому русскомухирургу Н.И.
Пирогову, который в 1854 г. описал способ костнопластического удлинения голени после ампутации стопы. Хирург из Лиона,Leopold Ollier, исследовал явление регенерации кости и в 1861 году онопубликовал ―Traité de la régénération des os‖, документ, впервыеописывающий термин костный трансплантат ("greffe osseuse").(Putti V. 1912;De Boer H H. 1988)L. Ollier на основании большой серии экспериментов, не обладаясовременными гистологическими методами исследования, сделал вывод отом, что пересаженная аутокость остается жизнеспособной и стимулируетостеогенез.
L. Ollier, отметил, что необходимым условием для успешнойпластики является сохранение надкостницы. (Ollier L., 1867)A. Barth, (1893) придерживался другого мнения, считая, чтопересаженная кость, костный мозг и надкостница полностью погибают изамещаются окружающей тканью (Barth A., 1895), из чего он сделал вывод,что для заполнения костных дефектов, одинаково хороши как стружкатрупной кости, так и вываренная кость. В дальнейшем A. Barth (1908)несколько изменил свою точку зрения, считая, что аутотрансплантатыявляются активными стимуляторами остеогенеза.Впервые попытка свободной пересадки собственной кости человекадля целей восстановительной хирургии лица осуществлена Hardie в 1875 г.Для замещения дефекта костной части носа был использован указательныйпалец руки.
Разумеется, широкого распространения эта методика неполучила, так как вызывала серьезное анатомическое и функциональноеуродство.18СконцаXIXстолетияпредпринималисьединичныепопыткииспользовать для пластических целей кость ампутированных конечностей.Впервые шотландский хирург William Macewen (1878) применил аллогенныйимплантат – большеберцовую кость, взятую у ребенка, страдавшего рахитом- для замещения диафиза плечевой кости у трехлетнего мальчика,страдавшего остеомиелитом. До этого на протяжении 200 лет, прошедшихпосле операции Job van Meekeren (1654), использовались только аутогенныекостные трансплантаты.
Частые осложнения и отсутствие надежныхспособов консервации костной ткани привели тогда к отказу от метода.(Macewen H., 1891; Jay R. Lieberman, Gary E. Friedlaender, 2007)Ollier (1861), Konig (1886) при выполнении ринопластики предлагаливключать костные аутотрансплантаты в состав кожно-надкостничноголоскута на ножке.Этот принцип был использован Bardenheur (1891) при восстановлениинижней челюсти путем перемещения кожно-надкостнично-костного лоскутас включением фрагмента лобной кости. Метод, однако, не получилпризнания, так как вызывал видимую деформацию лобной области и грубыерубцы на коже.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
