Диссертация (1140901), страница 5
Текст из файла (страница 5)
(1977) показали, чтопри этом виде пластики сохраняется до 90% костных клеток (Doi K.,Tominaga S., 1977).Данный факт подтверждается не всеми исследователями. С. Guedon исоавт.(1984)сообщили,чтожизнеспособностьсохраняюттолькоповерхностно расположенные клетки кости, но это все равно обеспечиваетощутимоепреимуществопосравнениюсневаскуляризованнымитрансплантатами.
(Guedon С., de Vernejoul М., 1984)Впервые L. Ostrup и J.M. Fredrikson в 1974 г. в экспериментереконструировали нижнюю челюсть кровоснабжаемым фрагментом ребра. Всвоей фундаментальной работе (1975) авторы отмечали, что при включениикости в свободный реваскуляризованный лоскут и наложении адекватныхсосудистых анастомозов такие факторы, как качество и степень ишемиитканей воспринимающего ложа, перестают оказывать существенное влияниена судьбу трансплантата. (Ostrup L., Fredrikson J.M., 1975) В клинике24подобную операцию впервые выполнили G.I. Taylor и соавт. (1975).
Онииспользовалимикрососудистыйсвободныйлоскутсвключениеммалоберцовой кости для замещения посттравматического дефекта другойголени.Впоследующембылиразработаныновыеметодызаборареваскуляризованной кости из других донорских мест. В челюстно-лицевойхирургии настоящие технологии применяются с 1978 г. (McKee D.M., 1978;Weiland A.J., Daniel R.K. 1979)Первыйпримененныймикрососудистыйлоскутсдляаутоостеопластикивключениеммалоберцовойсложныйкостисталиспользоваться в челюстно-лицевой хирургии D.A. Hidalgo только с 1989 г.(Hidalgo D.A., 1989)1.2 Материалы для замещения дефектов и деформаций челюстнолицевой областиАутотрансплантатытрансплантат, перемещают в пределах одного организма.Преимущества:отсутствиереакцийиммунологическойнепереносимости, высокая биосовместимость с тканями воспринимающеголожа, хорошо выраженный остеорепаративный потенциал.
Некоторыеавторысчитаютпроцессрепаративнойрегенерациикостнойткани,происходящий в присутствии аутотрансплантата, «золотым стандартом»костной пластики.Недостатки: дополнительная травма, наносимая пациенту, частопревышающая объем основного оперативного вмешательства; значительноеувеличениевремениоперации,котороесвязаноснанесениемдополнительных разрезов, также нестойкость трансплантата к инфекции.Многие пациенты на протяжении длительного времени отмечаютболевые ощущения в месте забора материала.25Показания к пересадке собственной костной ткани резко ограничены враннем детском возрасте, у пожилых больных с сопутствующей патологией,при некоторых системных заболеваниях, после облучения и т.д.Осложнения: нагноение аутокости в послеоперационном периоде,сопровождающееся ее некрозом и отторжением, когда трансплантатвыступает в качестве секвестра, по данным литературы, наблюдается в 7,529,4% случаев, а по сообщениям некоторых авторов, достигает даже 39%(AaronA.D.,WiedelJ.D.,преждевременное1994.);рассасываниепересаженного биоматериала без образования костного регенерата; возможноповреждение жизненно важных органов и окружающих тканей во времязабора трансплантата.Аутоостеопластика свободными микрососудистыми лоскутамиПреимущества:возможностьодномоментнозамещатькомбинированные дефекты кости и мягких тканей.
В процессе встраиванияаутотрансплантатвыступаетвкачествесамостоятельногоисточникакостеобразования, благодаря чему достигается быстрое восстановлениекостной ткани в области дефекта. По скорости приживления и механическойпрочностиреваскуляризованнаякостьпревосходитобычныевидыаутотрансплантатов. Полноценная циркуляция крови восстанавливается влоскуте уже через 3 мес., в то время как при использовании других типовтрансплантатов для замещения дефектов значительной величины на данномсроке наблюдения этого не происходит (Berggren A., Wetland A.J., 1982)Недостатки:методикаоченьсложная,трудоемкая,связанасиспользованием специальной аппаратуры и чревата риском развитияосложнений, частота которых, по данным литературы, достигает 11-50%(Лекишвили М.В., 2005)Наиболее тяжелым из них является тромбоз питающей ножки, чтоприводит к некрозу всего лоскута.
Пересаженная кость в этом случае неможет выступать источником остеогенеза по типу обычного трансплантата,26так как окружена массивом омертвевших тканей и подвергается гнойномурасплавлению вместе с ними. Венозные тромбозы встречаются чащеартериальных и развиваются на протяжении более длительного времени смомента наложения анастомоза.
(Kroll S.S., Schustetman M.A. 1996). Крометого, в результате забора значительного массива тканей в донорских местахнередко развиваются эстетические и функциональные нарушения. Так, поданным А.И. Неробеева (1988), все оперированные мышцы-донорыподвергаются гипо- и атрофии. (Неробеев А.И., 1998).В.В. Burkey и соавт. (2007) сообщили, что по мере совершенствованияи отработки хирургической техники можно добиться высокой частотыприживляемости свободных микрососудистых лоскутов. Однако и в этомслучае метод остается прерогативой специализированных клиник и долженприменяться только по четким клиническим показаниям (Burkey B.B.,ColemanJ.R.,2007).ЕщеВ.М.O'Brein(1981)подчеркивалнецелесообразность микрососудистой пластики в случаях, если дефект можетбыть замещен традиционными методами (О'Брайен, Бернард., 1981).Аллоимплантатыткани, взятые от одного человека для восполнения дефекта илидеформациипересадки,тканейдругогопредварительночеловека.подвергаютТкань, предназначенную длятомуилииномуспособуконсервации, в ходе которой ее нативная структура изменяется.Преимущества:отсутствиедополнительнойтравмы,наносимойпациенту при заборе аутогенного пластического материала.
Соответственносокращается время операции, устраняется опасность повреждения жизненноважных органов и необходимость в проведении дополнительных разрезов;создается возможность адекватного замещения сложных по конфигурациидефектовзасчетпересаживаемыхкостныхфрагментов,взятыхстождественных участков скелета донора. Такие аллогенные имплантатыносят название ортотопических, заготавливаемый биоматериал можно27насыщать лекарственными препаратами, оказывающими противомикробноедействие, за счет чего повышается устойчивость аллокости к инфекции (хотяэта проблема полностью не устраняется).Недостатки: необходимость в специализированной лаборатории позаготовке и консервации ткани с соответствующим штатом специалистов.Это предопределяется следующими причинами:• должна быть исключена возможность инфицирования пациентатуберкулезом, сифилисом, ВИЧ, гепатитами, герпесом, цитомегалией,краснухой, токсоплазмозом, микоплазмами, болезнью Якоба-Крейгцфельдтаи т.д.;• должно быть исключено наличие у донора онкологических ихронических системных заболеваний;• должны быть точно соблюдены технологические этапы заготовки,консервации и стерилизации биоматериала.Настоящее тестирование является дорогостоящим и обеспечиваетсяпока далеко не во всех учреждениях соответствующего профиля.Серьезнойпроблемойдляширокогоиспользованиятканейчеловеческого происхождения являются этические и правовые вопросы,которые до настоящего времени полностью не разрешены.
В странах, гдепринята так называемая презумпция несогласия, материал для пластикиможет быть взят только после получения письменного согласия ближайшихродственников умершего, что затруднительно собрать за короткий срок, втечение которого сохраняется ценность донорского материала.Получить разрешение на забор фрагментов костной ткани в областилицевого черепа для изготовления ортотопических имплантатов удается воченьредкихслучаях.Перечисленныеобстоятельствасущественноограничивают возможности использования аллоимплантатов и ведут кудорожанию.28Ксеноимплантатыматериалом для замещения дефекта человеческого организма являетсяткань животного.
Консервирование ее осуществляется по общим правилам,установленнымдляаллотрансплантатов.Ксеногенныйматериалприсохранении значительной части его органического матрикса, включаянеколлагеновыебелки,отличаетсягораздоболеевыраженнойантигенностью. Иммунологическая реакция тканей проявляется не только вусилении лимфоцитарно-плазмоклеточной инфильтрации, но и в резкомзамедлении реваскуляризации имплантата. Соответственно процесс егоперестройки идет значительно медленнее по сравнению с аллопластическимиимплантатами.Вслучаепримененияксеноимплантатовповышаетсявероятность преждевременного рассасывания пораженного материала беззамещения новообразованной тканью.
В то же время использование тканиживотного происхождения не исключает риск переноса вирусных инфекций(например, болезни Якоба-Крейтцфельдта и т.д.).Таким образом, забор ксеногенного материала также требует наличияспециально оснащенной лабораторной базы, соблюдения всех санитарных итехнологических норм.Г.И.
Лаврищева, Г.А. Оноприенко (1996), принимая во внимание всеперечисленные факторы, считали, что ксенопластика бесперспективна дляклинической практики (Лавршцева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996). Тем неменее трудности с заготовкой материала для аллогенной имплантациизаставили обратить на этот вид пластики более серьезное внимание. В егозащиту выдвигаются следующие аргументы:• животных с момента своего рождения и до забоя помещают вусловия, где за ними обеспечивается жесткий ветеринарный контроль(включая сертификацию пастбищных лугов). Таким образом, возможностьинфицирования пациента через пересаживаемый материал минимизируется.Степень риска ниже, чем при аллоостеопластике;29• ксеногенные костные имплантаты можно производить в значительнобольших объемах, чем аллогенные, что позволяет полностью удовлетворятьпотребности клиник и снижать коммерческую стоимость препаратов.Некоторыеавторыотмечают,чтопризаготовкеаллогенного(человеческого) материала применяется ткань доноров разного возраста исоответственно обладающая различными свойствами, варьирующимися вочень широких пределах.
Для ксенопластики используются исключительномолодые особи, что предполагает наличие у имплантатов высокойрегенераторной активности. Однако это утверждение некорректно и имеетсугубо рекламный характер. Возможные преимущества ксеногенногоматериала за счет того, что он берется у молодого животного, нивелируютсяв результате выраженной иммуногенной реакции, отмечаемой после егопересадки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
