Диссертация (1140901), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Из полученного и очищенного костного блокагребня подвздошной кости смоделировали аутотрансплантат Г-образнойформы и фрагментировали его, получив 6 виниров. Моделирование винировс помощью пил, боров и фрез разных диаметров провели, ориентируясь назаранее изготовленные шаблоны (Рисунок 55).АБВГРисунок 55 - Этапы моделирования аутотрансплантата97А - Продольная остеотомияБ - Формирование Г-образной формыВ - Вид смоделированного Г-образного ауто-трансплантата сбокуГ - Фрагментирование АТ на винирыДля увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти вбоковых отделах провели двустороннюю субантральную аугментацию, или,как ее чаще называют, синус-лифтинг.Провели горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы повершине альвеолярного гребня и два вертикальных разреза с вестибулярнойстороны, ограничивающих зону операции.
Скелетировали латеральную частьверхнейчелюсти.трепанационноеСпомощьюотверстиевшаровидныхпроекцииборовсформировалинижнелатеральногоотделаверхнечелюстной пазухи. Манипуляцию проводили крайне осторожно воизбежание нарушения целостности мембраны Шнейдера.Послепоявленияподвижностикостногофрагмента,начиналиотслаивание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сначала в верхнемотделе, а затем в боковых участках трепанационного окна, в последнююочередь в нижнем отделе.
Такая последовательность позволяет избежатьповреждения слизистой оболочки, так как появляется ее мобильность.Осторожно подняли мембрану Шнейдера вместе с костным фрагментом нанеобходимую высоту. При этом костный фрагмент становился верхнейстенкой образуемой полости. Полученное субантральное пространствозаполняли биоматериалом из аутокости и биоматериала.В качестве костнопластического материала использовали смесь изкостной стружки, биоматериала Остеопласт-К и крови пациентки. Костнуюстружку получили из остатков кости в костной мельнице.
Виниры плотноадаптироваликподготовленномуреципиентномуложуижесткофиксировали микровинтами. Приготовленной смесью заполнили щели междувинирами и базальной костью. Зону реконструкции перекрыли мембранамиОстеопласт, которые подшили к надкостнице. Слизисто-надкостничный98лоскут мобилизовали. Рану ушили 2-мя рядами швов резорбируемой нитьюPGA 5.0.Этапы операции, проведенной пациентке Ф., представлены на Рисунке 56.АБВГДРисунок 56 - Этапы операции винирной пластики АТ Г-образной формыиз ГПКА – Исходная ситуацияБ – Отслоен лоскут, визуализируется выраженная атрофия АОВЧВ – АТ фиксированы к АОВЧ.
Выполнен синус-лифтинг слеваГ – АТ фиксированы к АОВЧ. Синус-лифтинг справа. Зона реконструкцииАОВЧ перекрыта коллагеновой мембранойД – Операционная рана ушита нитью PGA 5.099После завершения операции на верхней челюсти приступили коперации на нижней челюсти. Выполнена межкортикальная остеотомия ирасщепление на уровне зубов 3.4 – 3.7 и 4.5 - 4.7. Костные фрагментыфиксированы микровинтами. Костный дефект заполнен искусственнымбиоматериалом. Таким образом, мы увеличили ширину альвеолярная частьнижней челюсти на 6 мм.
Поднадкостнечными швами фиксированаколлагеновая мембрана. Рана послойно ушита узловыми швами PGA 5.0В послеоперационном периоде пациентка получала комплекснуютерапию: общую и местную противовоспалительную, симптоматическую, втом числе и гипотензивную, в течение 10 суток. Осложнений не возникло.Отек мягких тканей в области операционных ран полностью купирован к 7суткам.
На 8-е сутки отмечено прекращение экссудации из раны левойподвздошной области. На 10-е сутки сняты швы в донорской области и 12-е –в полости рта.Пациентка выписана из стационара на 12-е сутки. Жалоб непредъявляла. Явления воспаления в области проведенной операцииотсутствовали. Пациентка достаточно быстро активизировалась.Через 1,5 месяца после операции пациентке решено провестивременное протезирование верхней челюсти съемным протезом.Через 8 месяцев после операции пациентка приглашена на осмотр сцелью установки имплантатов в зону реконструкции. На ОПТГ переддентальной имплантацией визуализируется приживление аутотрансплантатов(Рисунок 57).Рисунок 57 - ОПТГ пациентки Ф. через 8 месяцев после операции100На КТ в зоне реконструкции визуализируется новообразованнаякостная ткань.
(Рисунок 58).АБВГДЕРисунок 58 - Данные КТ пациентки Ф. после костной пластикиА – КТ правой ВЧ на уровне зуба 1.6Б – КТ правой ВЧ на уровне зуба 1.4В – КТ правой ВЧ на уровне зуба 1.2Г – КТ левой ВЧ на уровне зуба 2.2Д – КТ левой ВЧ на уровне зуба 2.4Е – КТ левой ВЧ на уровне зуба 2.6101В сентябре 2016 года пациентке Ф. проведена операция дентальнаяимплантация на верхней и нижней челюстях.Через6месяцевпациенткепроведен2-ойэтапдентальнойимплантации – установка формирователей десны и увеличение объемакератинизированной слизистой десны верхней челюсти (Рисунке 59, 60).АБРисунок 59 - Второй этап дентальной имплантации у пациентки Ф.А – Вид АОВЧ через 6 месяцев после дентальной имплантацииБ – Вид установленных формирователей десны на верхней челюстиРисунок 60 - ОТПГ пациентки Ф.
после установки формирователейдесныЧерез 1 месяц после установки формирователей десны пациенткапереданастоматологу-ортопедуконструкции.дляизготовленияортопедической102ЗАКЛЮЧЕНИЕВнастоящеевремяотмечаетсятенденциякувеличениютравматических повреждений челюстно-лицевой области, что связано сростом частоты и тяжестью ДТП и бытовых травм (Еолчиян С. А., 2017;ЛевченкоО.В.,2011;ИпполитовВ.П.,2001).Такжеувеличиласьобращаемость пациентов с врожденными аномалиями развития лицевогоскелета, что связано с повышением требований к внешнему облику всовременном обществе.
Повышение требований к эстетике лица относится ик пациентам с дефектами и деформациями зубочелюстной системы.(Макаревич А. А., 2009; Арутюнов A.C., Кицул И.С., 2009; Кучкина Е. С.,2011, Тризна Н.М., Иванов С.А., 2007)Высокая актуальность и социальная значимость данной проблемыобусловлена преобладанием пациентов молодого и трудоспособного возраста(Данилевич С.О., 2016).Изучение данных литературных работ как отечественных, так изарубежных авторов показало, что вопросы устранения челюстно-лицевыхдефектов и деформаций широко освещены в литературе.
С 1654 года былопредложено множество хирургических техник и использовались различныематериалы для реконструкции дефектов и деформаций ЧЛО. Появление в 80х годах XX века таких технологий, как компьютерная томография иаддитивноепроизводстводалоновыйтолчокразвитиюметодовреабилитации пациентов с врожденными и приобретенными асимметриямичерепа.На сегодняшний день планирование реконструктивных операций вчелюстно-лицевой области осуществляют на основе современных методовисследования: мультиспиральной компьютерной томографии и конусно-103лучевая компьютерная томографии (Мураев А.А., 2013; van Noort R.
2012;Chrzan R, Urbanik A, 2012; Inokoshi M, Kanazawa M, 2012; Han SW, Wang ZY,2014).Развитие компьютерных и CAD/CAM-технологий позволило на основевиртуальных 3D-моделей получать точные объемные модели скелета изразличных материалов. Для изготовления моделей черепа наиболее подходяттакие методы аддитивного производства, как лазерная стереолитография,моделирование методом наплавления или струйная печать. Суть этихтехнологий заключается в послойном наложении материала на основекомпьютерной 3D-модели.
Для изменения контуров лицевого скелета насегодняшний день на этапе предоперационного планирования активноиспользуется методика стереолитографического моделирования, котораяпомогаетвручнуюсмоделироватьформу,объемиположениеиндивидуального имплантата.В настоящее время планирование пластики деформаций челюстнолицевой области с использованием индивидуальных имплантатов избиосовместимых ксеногенных материалов проводится в пять этапов:1.Компьютерная томография головы, построение на основе полученныхданных компьютерной 3D-модели черепа.2.Изготовление методами аддитивного производства модели черепа.3.Моделированиеиндивидуальногоимплантатаизпластичныхматериалов на модели черепа.4.3D-сканирование модели имплантата.5.Изготовление модели имплантата из биосовместимых материалов.Однако создание индивидуальных имплантатов таким методом невсегда дает возможность достичь предсказуемого эстетического результата, всилу накопления погрешности на этапе предоперационного планирования.Такзачастуюимплантаты,изготовленныеподаннойтехнологии,104приходилось во время операции корректировать «на глаз», уменьшая объемимплантата для получения лучших контуров мягких тканей (Андреищев А.Р.,2015; Мураев А.А., 2013).Поэтомуцельюспециализированногонашегоисследованияпрограммногобылообеспечениядлясозданиеоптимизациипланирования реконструктивно-пластических операций на лицевом скелете.Создавая компьютерную программу «ViBonE» (Россия), закладывалисьследующие технические требования:1)Обработка DICOM-файлов2)Реформирование DICOM-файлов в объемное изображение3)Наборфункцийдлявизуализациииизмерений,реформированного из DICOM-файлов виртуального объекта4)Наличие инструментов для 3D-моделирования индивидуальныхимплантатов5)Конвертирование полученных данных в STL-файлПосле создания программного обеспечения «ViBonE» (Россия), мыперешли к клиническому применению нашей методики.Для доказательства эффективности применения нашей методики былоотобрано33клиническихслучая-пациентысврожденнымииприобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области,которые проходили обследование и лечение в период с 2012 года по 2017 годв отделении реконструктивно-пластической хирургии ФГБУ «ПФМИЦ»Минздрав РФСреди исследуемых большинство было женщины 70% (23 клиническихслучая) и соответственно 30% мужчины – 10 клинических случаев.Распределение пациентов по гендерному признаку показано на Рисунке 61.105Распределение пациентов по гендерномупризнаку30%МужчиныЖенщины70%Рисунок 61 - Распределение пациентов по гендерному признакуВозраст пациентов варьировался от 18 до 66 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
