Диссертация (1140130), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Высокие уровни АСО востром периоде наблюдали исключительно у больных с выделениемS. pyogenes. У 2,8±3,8% этих пациентов отмечали умеренно высокийуровень; у 9,7±3,5% - высокий; у 1,4±1,4% – гипервысокий. При оценкерезультатовсерологическогообследованиябольныхинфекционныммононуклеозом в период реконвалесценции выявлено, что умеренно высокийи высокий уровни антител к стрептолизину-О (у 7 человек – 9,7±3,5% и 9человек – 12,5±3,9% соответственно) определяли только при инфицированииS. pyogenes. Однако, у пациента с выделением S.
viridans определенагипервысокая концентрация АСО. В сыворотке крови больного с сочетаннойстрептококковой инфекцией (S. pyogenes + S. viridans) отмечено повышениеуровня АСО в динамике заболевания от минимального до умеренновысокого.Присравнениирезультатовбактериологическогообследованиябольных, направленного на выделение возбудителей стрептококковойинфекции (S.
pyogenes и/или S. viridans), и серологического, установили, чтоантителакстрептолизину-Оопределялиуобследованныхкаксположительным, так и отрицательным результатом бактериологическогоисследования. Однако концентрацию АСО в значении 200 МЕ/млобнаруживалиинфекцией,чащечему больныхубольныхсподтвержденнойсстрептококковойотрицательнымрезультатомбактериологического обследования.Проведенноеисследованиеотражаетполиморфизмсостоянияиммунологической реактивности организма детей к патологическомупроцессу, который зависит от множества предрасполагающих факторов. Убольныхинфекционныммононуклеозомсбактериологическимподтверждением стрептококковой инфекции, но поздней выработкой АСО (впериоде реконвалесценции) отмечали хроническое рецидивирующее течениегерпетической инфекции в анамнезе.
Данный факт может служить148объяснением задержки иммунного ответа на бактериальную, в частности,стрептококковую, инфекцию. Отрицательный результат бактериологическогоисследования на стрептококковую инфекцию, не исключает таковую, так какможетстатьследствиемпримененияантибактериальныхпрепаратовширокого спектра действия до момента госпитализации в стационар.Обнаружение в остром периоде высоких концентраций антистрептолизина-Ов сыворотке крови больного подтверждает данное предположение.
Связатьэто можно с тем, что стрептококки, в отличие от условно-патогенноймикрофлоры и стафилококков, менее устойчивы во внешней среде имедленнее размножаются на питательных средах. В связи с этим, не всегдаудаетсявыделятьчистуюкультурустрептококковтрадиционнымимикробиологическими методами [46].Наиболее высокая концентрация антител к стрептолизину-О в остромпериоде у пациентов с выделением Streptococcus pyogenes, скорее всего,связана с выраженным патогенным потенциалом возбудителя, тем более, чтотяжелые формы инфекционного мононуклеоза сопровождаются именно этимкопатогеном [109].Несвоевременная диагностика стрептококковой инфекции у детей синфекционным мононуклеозом повышает риск возникновения осложнений,может стать причиной формирования бактерионосительства, так как ребенокнеполучитадекватнойантимикробнойтерапии,необходимойдляэрадикации возбудителя.
Это, в свою очередь, приведет к рецидивамстрептококковойинфекциинафонеиммуносупрессии,неизбежновозникающей под влиянием вирусов герпетической группы. Кроме того,обеспечиваястрептококковвыделениевозбудителястановятсявовнешнююэпидемиологическисреду,значимойносителикатегориейисточников инфекции. Вышеизложенное объясняет важность своевременнойэтиологической диагностики данной инфекции. Таким образом, дляидентификации стрептококковой инфекции у больных инфекционныммононуклеозом в комплексе с бактериологическим методом исследования149целесообразно определять содержание антистрептолизина-О в парныхсыворотках крови больных.
Следует отметить, что на фоне носительства S.pyogenes ЭБВИ будет протекать тяжелее. Исходя из этого, особое вниманиенеобходимо уделять выявлению сопутствующей бактериальной, в частности,стрептококковой инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом.Результатыпроведенногоисследованияиданныесовременнойлитературы позволяют представить иммунопатогенез формирования тяжестиЭБВИ АсБ у детей следующим образом (рисунок 6).При попадании на слизистую оболочку носоглотки, вирус ЭпштейнаБарр первично локализуется в ринофарингеальной ткани, что клиническивыражается гиперемией слизистой ротоглотки, увеличением размеровглоточной и небных миндалин. При контакте вируса с эпителием слизистойносо- и ротоглотки происходит модуляция локальных и системныхмеханизмов защиты [180, 205].
Однако, интенсивность и направленностьиммунного ответа зависят от патогенного потенциала микробов-ассоциантов.При этом некоторые бактерии реализуют механизмы патогенного синергизмапутемповышениявирулентностивозбудителейоппортунистическихинфекций [181, 256]. Инфицированные клетки миндалин вызывают местнуюсекрециюпровоспалительныхцитокинов,вследствиечего,кочагупоражения мигрируют нейтрофилы и моноциты, инициируя воспалительныйпроцесс с последующим формированием системного иммунного ответа [111].ВыявленныепрямыекорреляционныесвязимеждуIFN-γ(Rho=0,65,саливарногоконцентрациейсывороточногоIFN-αир=0,00001),сывороточногоIL-1βисаливарногоIFN-α(Rho=0,37,р=0,006),сывороточногоIFN-γисаливарногоIFN-α(Rho=0,49,р=0,006)свидетельствуют об однонаправленности провоспалительных реакций наместном и системном уровнях.Результаты проведенного исследования в остром периоде заболеваниявыявили развитие двух вариантов иммунного ответа.150Вирус Эпштейна-Барр(LMP1, 2А; bcl-2; A-20; EBNA1, 2; BARF1, BCRF1 и др.)Умеренное снижение защитных механизмов – низкая частотавстречаемости групп риска со стороны матери и ребенкаЗначительное снижение защитных механизмов – высокая частотавстречаемости групп риска со стороны матери и ребенкаКлетки мишениМикробы-ассоцианты с низкимпатогенным потенциаломПовышениеIFN-γв слюнеПовышениеIL-1β, IFN-α,незначительноеповышение IL-4 всыворотке крови(эпителиальные клетки, Вклетки, Т-клетки, NK клетки,макрофаги и другиеиммунокомпетентные клетки)Недостаточнаявыработка IFN- α, γ,повышениеIL-4 в слюнеЛокальный и системныйцитокиновый ответСтимуляции дифференцировки Th0 в Th1, активацияклеточного иммунитета за счет адекватной выработкипровоспалительных ЦКСреднетяжелаяформаМикробы-ассоцианты с высокимпатогенным потенциаломОсобенности клинических проявленийсреднетяжелой формы ЭБВИ АсБ(умеренно выраженные лимфопролиферативный,интоксикационный синдромы, редкое развитие осложнений)Недостаточнаявыработка IL-1β,чрезмерное повышениеRA IL-1β и IL-4 всыворотке кровиИнгибиция эффекторных механизмов клеточно-опосредованногоиммунитета (снижение синтеза провоспалительных ЦК),активация гуморальных медиаторов, смещение баланса в сторонуTh2 (гиперпродукция противовоспалительных ЦК)Особенности клинических проявленийтяжелой формы ЭБВИ АсБ(выраженные изменения в рото- и носоглотке,лимфопролиферативный, интоксикационный синдромы,частое развитие осложнений)Рис.
6. Схема иммунопатогенеза формирования тяжести ЭБВИ АсБ.Тяжелаяформа151При низкой частоте встречаемости групп риска у матери и ребенка,обнаружении микробов-ассоциантов ЭБВИ АсБ со слабым патогеннымпотенциалом иммунный ответ сопровождается значительным повышениемуровней сывороточных IL-1β, IFN-α, саливарного IFN-γ. Повышение уровняIL-1β, приводит к активации NK-клеток, главных продуцентов IFN-γ. В своюочередь, IFN-γ повышает экспрессию молекул II класса главного комплексагистосовместимости на поверхности клеток, усиливает фагоцитоз имеханизмыуничтожения,активизируяфункциональныевозможностимакрофагов. Это приводит к преимущественной направленности иммунногоответа по Th1 типу [124], что подтверждает инициацию, в первую очередь,клеточно-опосредованногозвенаиммунитета,необходимогодляэффективной элиминации ЭБВ.
Повышение сывороточного IL-4 приконтрольныхзначенияхсывКIFN-γ/IL-4свидетельствуетоботсутствииподавляющего действия IL-4 на T-клеточный иммунитет, что указывает наважностьисследованиянетолькоуровнейцитокиновсразнымифункциональными свойствами, но и их соотношений [152, 172]. Стимуляциядифференцировки Th0 в Th1, активация клеточного иммунитета за счетадекватной выработки провоспалительных цитокинов характерна длясреднетяжелой формы заболевания.Высокаячастотавстречаемостинеблагоприятныхфакторовпреморбидного фона (инфекционная патология периода беременности,родов, искусственное вскармливание, СОГА, перенесенные ОРЗ, в том числев форме тонзиллофарингита и др.) и обнаружение микробов-ассоциантовЭБВИ АсБ с высоким патогенным потенциалом приводит к недостаточнойвыработкесаливарныхIFN-α,γ,значительномуповышениюуровнейсаливарного IL-4, сывороточного RA IL-1β, приводящих к блокадефункциональнойактивностиIL-1β,активирующегомоноцитарно-макрофагальную систему [120, 154, 261].
Значительное воздействие нанаправленность изменений местного и системного цитокинового профиляоказывает ассоциация ЭБВ с S.pyogenes, что подтверждается умеренной152прямой корреляционной связью между этим микробом и уровнемсывороточного IL-1 Rа (Rho=0,24; p<0,05), а также обратной – между этимже возбудителем и уровнем провоспалительного сывороточного IFN-α(Rho=-0,60; p<0,05), сывороточного IFN-γ (Rho=-0,23; p<0,05), саливарногоIFN-α (Rho=-0,37; p<0,05), саливарного IFN-γ (Rho=-0,37; p<0,05). Крометого, происходит угнетениефагоцитозаипродукциирегуляторныхцитокинов [128, 219, 242].
Наряду с этим, повышенный уровень IL-4 угнетаетрегуляторное действие своего функционального антагониста – IFN-γ. Врезультатеподавленияактивностипровоспалительныхцитокиновнепроисходит включения эффективного Th1 ответа, необходимого длясвоевременного киллинга возбудителя и инфицированных клеток, тем самымспособствуяихдлительнойперсистенциивразличныхбиотопахмакроорганизма.Смещение иммунного баланса в сторону Th2 за счетгиперпродукциипротивовоспалительныхцитокиновиингибицияэффекторных механизмов клеточно-опосредованного иммунитета лежат воснове развития тяжелой формы ЭБВИ АсБ.Таким образом, иммунопатогенетические механизмы инфекционногопроцесса зависят от состояния преморбидного фона, свойств ЭВБ ипатогенного потенциала микробов-ассоциантов.Под влиянием неблагоприятных факторов снижается местная и общаяиммунологическая реактивность организма больного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
