Диссертация (1139842), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У больных ХСН с ЖДА, а также ХСН безанемии и в КГ корреляции между ИЛ-6 и ферритином, ИЛ-6 и ЭПО –94незначимые, что указывает на отсутствие роли воспаления в патогенезеЖДА.Для изучения оценки «вклада» названных механизмов развития АХЗ влияние гепсидина, ЭПО и цитокинов (а именно, ИЛ-6) в формирование АХЗбыли изучены связи гепсидина с показателями гемограммы, феррокинетики ивоспаления у больных ХСН с АХЗ, ХСН без анемии и пациентов КГ, чтопредставлено на графах корреляций (Рис.15-17).В результате выявлено, что в КГ, то есть у пациентов без ХСН и безанемии,какое–либовлияниегепсидинанапоказателигемограммы,феррокинетики и воспаления отсутствует, а ведущая роль основногорегулятора, очевидно, принадлежит гемоглобину, поскольку отсутствуюткорреляциимеждугепсидиномиостальнымипоказателями(кромекорреляции средней силы с сывороточным железом), в то же времягемоглобин имеет положительные связан с 5-ю показателями гемограммы.У больных ХСН без анемии появляется отрицательная связь междуферритиномитрансферрином-показателямиферрокинетики,необнаруженная в КГ, что, указывает на возрастание регулирующей ролитрансферрина, при этом появляется значимая положительная связь междугепсидином и ферритином.
То есть роль гепсидина обозначается в видеформирующейсятриадыгепсидин-ферритин-трансферрин,которойипринадлежит, очевидно, регулирующая роль.При развитии АХЗ у больных ХСН роль гепсидина становитсяглавенствующей, и очевидно регулирующей, поскольку при развитии АХЗпроисходит образование трех почти независимых центров регулирования сучастием гепсидина.Во–первых это триада гепсидин-ферритин-трансферрин, где гепсидинимеет положительную корреляцию с ферритином и отрицательную - странсферрином.
Во – вторых, образуется триада гепсидин – Hb -МСНС, гдепроявляются отрицательные корреляционные связи, что подтверждаютданные ранее проведенных исследований [25,190]. В-третьих, формируется95"воспалительная"триадаИЛ-6–СРБ–ферритин,гдеферритинимеетположительную корреляцию с гепсидином, что указывает на участиегепсидина не только в развитии анемии, но и в воспалении и подтверждаетего функцию белка острой фазы воспаления [173].При развитии АХЗ у больных ХСН появляется положительная связьИЛ-6 с ЭПО, эта связь слабая, но в предыдущих двух группах ИЛ-6 былсовершенно изолированным показателем.ЭПО, несмотря на его повышенные уровни, очевидно, не имеетникакой роли в увеличении уровня гепсидина и развитии АХЗ, чтоподтверждают и другие авторы [23], а его связь с ИЛ-6 может заключаться внегативном влиянии ИЛ-6 на развитие рефрактерности к ЭПО, или сниженииего активности, на что указывают и другие авторы [13,55].То есть, у больных ХСН с АХЗ имеет место как влияние гепсидина напоказатели гемограммы и феррокинетики, так и влияние воспаления науровни гепсидина.
При этом влияние гепсидина на развитие анемиинесомненно, и он имеет, регулирующую, главенствующую роль. ЭПО,несмотря на его повышенные уровни, очевидно, не имеет никакой роли вразвитии АХЗ, а его связь с ИЛ-6 может заключаться во влиянии ИЛ-6 наразвитие рефрактерности к ЭПО или снижении его активности.Развитие анемического синдрома у больных ХСН с АХЗ, по всейвероятности, является результатом агрессии провоспалительных цитокинов,очевидно, обуславливающих увеличенный синтез гепсидина с одной стороныи рефрактерность к повышенному уровню ЭПО, с другой стороны.Таким образом, образование у больных ХСН с АХЗ в отличие отбольных ХСН без анемии и пациентов КГ связей гепсидина споказателями гемограммы, феррокинетики и воспаления указывает наглавенствующую и одновременно регулирующую роль гепсидина вразвитииАХЗубольныхХСН.96ЗАКЛЮЧЕНИЕОсобенностямивключениевнастоящегоисследованиеисследованияпациентовявляется,исключительново-первых,пожилогоистарческого возраста от 75 до 90 лет, в то время как в большинствоисследований по ХСН включались, как правило, пациенты среднего возраста,между тем в популяции более половины больных ХСН старше 75 лет.
Вовторых, обследованные больные представляют собой сложный контингент скрайне высокой как сердечной, так и внесердечной коморбидностью иобилием сопутствующих заболеваний, и одним из них является анемия,которая, не только усиливает симптомы ХСН, ухудшает качество жизнипациента, снижает толерантность к физической нагрузке, увеличиваетчастоту госпитализаций, но и является независимым фактором риска смерти.Также частыми сопутствующими патологиями при ХСН являютсяразличные воспалительные заболевания, для декомпенсации ХСН такжехарактерно наличие системного воспаления. Поэтому представлялосьактуальным исследование роли гепсидина - белка острой фазы воспаления,который считается главным регулятором обмена железа, в развитии анемий убольных ХСН пожилого и старческого возраста.Настоящее исследование подтвердило, что, у больных ХСН пожилого истарческого возраста чаще всего развиваются две самые распространенные впопуляции формы анемии: АХЗ и ЖДА, причем значимо чаще – АХЗ, в товремя как в популяции АХЗ является второй по распространенности послеЖДА, более высокий процент больных с АХЗ объясняется, очевидно,пожилым и старческом возрастом обследованных пациентов, для которогохарактерна высокая коморбидность, в том числе наличие различныхвоспалительных заболеваний.В исследовании выявлены существенные различия между больнымиХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА.
Во-первых, показана разная выраженностьанемическогосиндрома:убольныхсАХЗанемиянеглубокая,97преимущественно легкой и средней степени, а также преимущественнонормоцитарная и нормохромная, а у больных ХСН с ЖДА анемияпреимущественносреднейитяжелойстепени,ипреимущественномикроцитарная и гипохромная.Во–вторых, показана разная выраженность дефицита железа при АХЗ иЖДА: у всех больных ЖДА выявлен, абсолютный дефицит железа, в то жевремя у половины больных с АХЗ развивается функциональный дефицитжелеза, а у половины больных с АХЗ дефицит железа отсутствует, чтодолжно определять разную тактику при коррекции анемического синдрома.В – третьих, показано, что для больных с АХЗ характерно наличиевоспалительного синдрома: высоко значимые уровни острофазовых белков ферритина, СРБ, а также – цитокина ИЛ -6 и наличие значимыхположительных связей между ними.
И напротив, для больных с ЖДАхарактерноотсутствиевоспалительногосиндрома:низкиеуровниострофазовых белков – ферритина, СРБ, а также цитокина ИЛ -6 иотсутствие связей между ними.В – четвертых, выявлено, что, для больных ХСН с АХЗ характернывысоко значимые уровни гепсидина, а также положительные корреляциимежду гепсидином и показателями воспаления (ферритином, СРБ, ИЛ -6), чтоуказывает на воспаление как причину повышения уровня гепсидина, аотрицательная корреляция между гепсидином и гемоглобином указывает нароль гепсидина в развитии АХЗ. И напротив, для больных ХСН с ЖДАхарактерны низкие уровни гепсидина и отсутствие корреляций междугепсидином и показателями воспаления (ферритином, СРБ, ИЛ -6), а также между гепсидином и гемоглобином, что указывает на отсутствие ролигепсидина в развитии ЖДА.Выявленные значимые положительные корреляции у больных ХСН сАХЗ между ИЛ-6 и ферритином, ИЛ-6 и ЭПО, ИЛ-6 и СРБ подтверждаютроль воспаления в патогенезе АХЗ.
У больных ХСН с ЖДА корреляции98между ИЛ-6 и ферритином, ИЛ-6 и ЭПО – незначимые, что указывает наотсутствие роли воспаления в патогенезе ЖДА.Обращает внимание выявление высоких уровней ЭПО как у больныхХСН с АХЗ, так и у больных ХСН с ЖДА, И если при ЖДА синтез ЭПОстимулируется хронической кровопотерей, то при АХЗ ЭПО, очевидно, неиграет роли в развитии АХЗ, на что указывает отсутствие связи междууровнями ЭПО и гепсидином.Высокие уровни ЭПО у больных ХСН с АХЗ могут указывать наотсутствие "вклада" диабетической нефропатии в развитие анемии, несмотряна то, что у них значимо чаще, чем у больных ХСН без анемии, выявлены СД2 типа и ХБП 4 стадии, поскольку диабетическая нефропатия, сопровождаясьповреждением эпителиальных клеток проксимальных канальцев вследствиегипергликемии и протеинурии, приводит к перитубулярному фиброзу иснижению синтеза ЭПО. Отсутствие "вклада" диабетической нефропатии вразвитие анемии подтверждает и отсутствие значимых различий по СКФмежду больными ХСН с АХЗ и больными ХСН без АХЗ.
На отсутствиекорреляции между уровнем гемоглобина и показателями функциональногосостояния почек у больных ХСН обращают внимание и другие авторы [19].Очевидно, более значимым "вкладом" в развитие АХЗ являетсясистемное воспаление, свойственное тяжелой ХСН, так как среди больныхХСН с АХЗ преобладают тяжелые, декомпенсированные пациенты с IV ФК,а сама ХСН у больных с АХЗ характеризуется большей длительностью, болеечастыми госпитализациями по поводу декомпенсаций и более низкойприверженностью к лечению, чем у больных ХСН без анемии.Таким образом, развитие анемического синдрома у больных ХСН сАХЗ, по всей вероятности, является результатом как увеличенного синтезагепсидина, так и агрессии провоспалительных цитокинов, увеличивающихсинтез гепсидина с одной стороны и снижающих активность ЭПО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
