Диссертация (1139737), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Однако в режиме 3D-реконструкции имеется ряд существенных недостатков: отсутствует возможность проводить линейные измерения и присут-98ствуют ограничения, обусловленные размером новообразований (не >80-90 ммв диаметре). Необходимо отметить, что уже довольно продолжительное времяученые во всем мире не прекращают поиск новых методов ранней диагностикиопухолевидных образований придатков матки. На сегодняшний день наибольшее распространение получила высокочастотная трансвагинальная эхографиякак относительно простой, абсолютно неинвазивный и вместе с тем высокоинформативный метод диагностики, не уступающий в диагностической ценностиКТ и МРТ при исследовании органов малого таза. Однако вопросы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований яичников по-прежнему вызывают много споров, что главным образом объясняетсясонографическим полиморфизмом разнообразных гистологических типов опухолей придатков матки.
В связи с этим в ходе идентификации объемных патологических образований в малом тазу необходимо уделять внимание их внутренней архитектонике: многочисленные перегородки различной толщины, пристеночные разрастания, нечеткость контуров, наличие жидкости в углублениях малого таза – все эти признаки дают основание предполагать злокачественный процесс (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010). C. Exacoustos et al.
(2012)в своем исследовании выяснили, что наличие эхогенных структур, расположенных внутри патологического очага, встречается в 78% злокачественныхопухолей и лишь в 16% доброкачественных образований. Присутствие внутриопухолевых перегородок не является отличительным диагностическим критерием, но их равномерная толщина, а также отсутствие эхогенных утолщенийнаиболее часто присущи доброкачественным новообразованиям.Учитывая указанные выше преимущества трехмерной реконструкции сонограмм диагностированных в малом тазу объемных образований, главной целью проведения трансвагинального эхографического сканирования в 3D режиме стало выяснить дополнительные ультразвуковые критерии опухолевидныхновообразований придатков матки.
В результате была получена новая инфор-99мация для дермоидных кист и серозных папиллярных цистаденом. Таким образом многоплановая 3D обработка акустического изображения обеспечивала возможность диагностировать гиперэхогенные разрастания неправильной формыочень малых размеров, расположенных на внутренней поверхности опухоли,так называемые пристеночные уплотнения, характерные для серозных папиллярных цистаденом.
Также трехмерное ультразвуковое исследование в режиме энергетического допплера позволяло регистрировать кровоток по периферии патологического очага. Помимо этого, посредством допплерографического исследования были обнаружены отдельные фрагменты сосудистого русла,без сформированных ответвлений, имеющих преимущественное отношение кздоровой ткани яичника, что свидетельствовало об отсутствии признаков неоангиогенеза (малигнизации). Допплерометрические данные занимали решающее место в определении необходимого объема оперативного лечения. В общем, по результатам выполненной работы, необходимо отметить высокую диагностическую ценность трансвагинального эхографического сканирования врежиме цветного и энергетического допплера.
Однако многоплоскостная реконструкция трехмерного сонографического рисунка в режиме цветного и энергетического допплера дает возможность детального изучения внутренней архитектоники патологических образований, диагностики малозаметных внутриопухолевых пристеночных разрастаний, рисует пространственную или объемную картину разветвления сосудов, определяет взаимоотношения сосудов органаи опухоли, а также степень васкуляризации новообразований. Однозначно, данная информация расширяет возможности традиционного трансвагинальногоэхографического сканирования. Однако если брать во внимание определеннуютрудоемкость метода и четкость соблюдения условий для получения трехмерных изображений в режиме цветного и энергетического допплера, ультразвуковое исследование целесообразно рекомендовать в качестве второго звенасистемы обследования объемных новообразований малого таза у гинекологи-100ческих больных (Мехдиев В.Э., 2011; Стрижаков А.Н.
и Давыдов А.И., 2006).Не во всех ситуациях оправдано применение диагностической лапароскопии при злокачественных опухолях яичника. Поэтому весьма актуальнымявляется внедрение в гинекологическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данный метод диагностики обладает высокой естественнойтканевой контрастностью, возможностью многократного обследования и динамического контроля, определением не только анатомической структуры мягких тканей, но и химического их состава. Достоверность МРТ составляет 9798%, а совместное применение МРТ с УЗИ повышает точность предоперационного диагноза до 98,5% (Togashi K., 2010).Внастоящеевремясталовесьмараспространеннымиспользование высокопольных MP-систем, с помощью которых стало возможным получать изображения яичников с высоким пространственным разрешением, предоставляя подробную информацию о внутреннем строении новообразований и сопутствующих изменениях других тазовых органов(Adusumilli S., 2010; Forstner R„ 2011).Однако следует учитывать различный подход авторов к методике МРТпри подозрении на опухолевый процесс, которые предлагают множество вариантов комбинации импульсных последовательностей.
Активно обсуждается необходимость введения контрастного препарата и временные рамки полученияпост-контрастных изображений (Ricke J., 2009; Saini А., 2011). Таким образом,некоторые авторы полагают, что решающим критерием в оценке потенциалароста образования является характер его контрастного усиления, другие - предлагают строить дифференциальный диагноз, основываясь исключительно на морфологических характеристиках опухоли (Sohaib S.A., 2012; Tsili A.C., 2012).Кроме того, на стадии разработки находятся дифференциально-диагностические критерии опухолей различных гистологических типов (Woodward P.J.,2009; Chen М., 2013).101При данном методе диагностики рецидивные опухоли, имеющие кистозную структуру, могут быть как однокамерными, так и многокамерными. В опухолях с многокамерным строением имеются полные и неполные внутренниеперегородки.
При этом содержимое в разных камерах часто отличается по характеру МР-сигнала. В большинстве случаев стенки опухолевых кист ровные,толщиной 1-2 мм. На внутренней и наружной поверхностях стенок кист частоимеют место быть солидные разрастания различной степени выраженности,плотности и формы (кистозно-солидная структура). При этом размер солидного компонента в стенке или перегородке кисты, как правило, составляет около 20 мм в диаметре.Особого внимания заслуживает оценка широко распространенной во многих странах мира классификации IOTA (Garg S.
et al., 2017; Tongsong T. Et al.,2017). В этой классификации не представлены какие-либо ранее неизвестныеакустические маркеры новообразований яичников. Она основана на так называемых простых правилах (“simple rules”):- правило №1: один или более признаков злокачественности при отсутствии доброкачественных признаков свидетельствует в пользу злокачественного процесса;- правило №2: один или более доброкачественных признаков при отсутствии признаков злокачественности указывает на доброкачественность образования;- правило №3: при наличии или отсутствии признаков из разделов «доброкачественные» и «злокачественные» заключение считается неуточненным итребуется повторное проведение исследования.В принципе классификация IOTA “simple rules” систематизирует хорошо известные ультразвуковые критерии новообразований яичников с целью ранней верификации злокачественных процессов. Анализ полученных нами результатов по данной проблеме показал, что классификация IOTA “simple rules”102Рисунок 27.
Трансвагинальная эхография. Опухоль БреннераРисунокТрансвагинальнаядалека от совершенства, ее возможности ограничиваются систематизацией ультразвуковых маркеров новообразований яичников и не позволяют в отдельности судить о злокачественном процессе. В частности, в этой классификации такие признаки как «неоднородная» солидная опухоль, асцит отнесены к злокачественным признакам. При этом не учтено, что такие маркеры могут сопутствовать фиброме яичников (Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017).
Также«сложную» эхографическую характеристику имеет опухоль Бреннера (рис. 27).В то же время, далеко не всегда такой признак как «солидный компонент <7мм» указывает на доброкачественность новообразования: даже мелкие солидные компоненты внутри и на поверхности опухоли яичника могут иметь злокачественную природу. Ретроспективный анализ результатов исследования показал, что специфичность критериев классификации IOTA “simple rules” составила только 60% при чувствительности 100%.Мы полагаем, что наиболее надежным маркером «злокачественности»патологического новообразования следует считать высокоинтенсивное окра-103шивание при цветовом допплеровском картировании.
Справедливо заметить,ЦДК и раньше широко применялось для идентификации локусов неоангиогенеза – важного критерия малигнизации. В частности, были разработаны параметры ЦДК для рака эндометрия (Давыдов А.И. и Крыжановская О.В., 2009).Также обсуждались возможности и перспективы ЦДК в оценке кровенаполнения яичников. При этом, главным образом, изучались показатели периферического сосудистого сопротивления – индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI) (Мехдиев В.Э.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
