Диссертация (1139737), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В 1999 г. А.И. Давыдов и др. опубликовали первые результаты применения эндоскопии для оценки внутренней структуры кистозных новообразований малого таза, которую авторы назвали «минископией». Основным отличием минископии от ультразвуковой мини-хирургии является дополнение к ультразвуковому мониторингу визуального наблюдения с помощью эндоскопа малых размеров – минископа (наружный диаметр телескопа – 1,8 мм). Минископвводят в минитроакар после извлечения иглы-стилета до эвакуации содержимого новообразования. Следовательно, естественная жидкость в таких случаяхвыполняет функцию контрастирующей субстанции – т.е.
производится жидкостная эндоскопия (Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017).Безусловно, нет необходимости использовать минископию в каждом наблюдении ультразвуковой мини-хирургии. Эндоскопический метод целесообразно применять только при подозрении на перитонеальные кисты (серозоцеле), когда результаты неинвазивных методов визуальной диагностики сомнительны (в частности, затруднена дифференциальная диагностика серозоцеле и109новообразования яичника) (Давыдов А.И. и др., 2016).Нами разработана система обследования и лечения пациенток с новообразованиями придатков матки и/или серозоцеле.
В этой системе первым и обязательным этапом после клинического исследования является высокочастотная трансвагинальная эхография. Казалось бы, что эта тема хорошо известна ишироко обсуждена. Однако прогресс не стоит на месте и за последние годытехнические (соответственно, диагностические) возможности ультразвуковогосканирования позволили вывести эхографию на новый уровень в комплексеметодов визуальной диагностики.Действительно, на некотором этапе становление ультразвукового исследования его возможности достигли некоего «плато», что потребовало расширения зоны поиска новых технических решений.
Вначале они были связаны смоделированием мультиплоскостного сканирования – становлением и развитием 3D/4D-сонографии. Сегодня ультразвуковые картины по своему качествуфактически сопоставимы с таковыми компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии благодаря разработке и внедрению различных аппаратных и программных технологий, многие из которых используются в ультразвуковых системах так называемого «экспертного» класса: сверхвысокочастотные эндовагинальные датчики (до 13 МГц), матричные датчики, компьютерные программы для устранения зернистости изображения, артефактов, подавления спеклшумов и др.
(Давыдов А.И. и др., 2015; Стрижаков А.Н. и др., 2015).В профессиональной среде специалистов по лучевой диагностике сформировался термин «ультразвук высокого разрешения» (high resolutionultrasound). Определенные надежды и перспективы связывают с применениемультразвукового сканирования с контрастированием (Давыдов А.И.
и Кузьмина Т.Е., 2017), а также соноэластографией (Диомидова В.Н. и др., 2017). Поэтому точка зрения ряда авторов о сопоставимости диагностических возможностей современной трансвагинальной эхографии и МРТ вполне обоснована110(Leone Roberti Maggiore U. et al., 2017; Ortoft G. et al., 2013; Savelli L.
et al.,2008).Несмотря на определенные недостатки системы IOTA “simple rules”, онаспособствует четкому разграничению новообразований яичников на «доброкачественные» и «злокачественные». При этом является важным ориентироваться на результаты энергетического допплера.После комплексного обследования, включающего также тестированиесывороточных опухолевых маркеров, гастро- и колоноскопии по показаниям,определяется метод лечения пациентки. Как было указано в главе 3, невозможно предусмотреть все потенциальные клинические ситуации, однако, в первуюочередь, вопрос должен стоять о применении традиционной хирургии или оего альтернативе – аспирационной (склерозирующей) терапии.
Любые сомнения в пользу опухолевого процесса должны являться показанием для общепринятого хирургического вмешательства. При выявлении достоверных признаков серозоцеле, ретенционых или простых кист яичников, особенно у пациенток с осложненным анамнезом, будет правильно, хотя бы на определенном этапе, ограничиться микроинвазивной процедурой.111ВЫВОДЫВЫВОДЫ1. Разработанная система обследования и тактика лечения гинекологических больных с новообразованиями органов малого таза, основанная на применении неинвазивных (2D/3D трансвагинальная эхография в комплексе с высокочувствительным энергетическим допплером) и минимально инвазивных(ультразвуковая мини-хирургия, минископия) исследованиях позволяет не только оптимизировать тактику лечения этих больных, но и минимизировать объемоперативного пособия.2.
Возможности классификации IOTA “simple rules” ограничиваются систематизацией ультразвуковых маркеров новообразований яичников и не позволяют в отдельности судить о злокачественном процессе. Специфичность критериев классификации IOTA “simple rules” составила только 60% при чувствительности 100%.3. Высокоинтенсивное окрашивание при цветовом допплеровском картировании представляется более надежным маркером «злокачественности» патологического новообразования. Количественный анализ параметров энергетического допплера позволил разработать критерии «злокачественности» «сомнительных» новообразований яичников: индекс васкуляризации (VI) > 3,4;индекс кровотока (FI) > 31,2; совокупный индекс кровотока и васкуляризации(VFI) > 1,6.4. Ультразвуковая мини-хирургия способствует снижению частоты неоправданных абдоминальных операций у пациенток с ретенционными, простыми кистами яичников, а также перитонеальными кистами.5.
Применение ультразвуковой минископии у больных с объемными патологическими образованиями малого таза в сочетании с цитологическим исследованием их содержимого позволяет в 100% наблюдений дифференцировать серозоцеле с новообразованиями яичников. Эндоскопическая картина перитонеальных кист характеризуется наличием нежного равномерного рисунка112мезотелия либо тонкой фиброзной тканью, сквозь которую просматриваютсявнутренние органы.ОМЕНДАЦИИПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ- скрининговые ультразвуковые программы по профилактике и раннейдиагностике рака яичников должны включать комплексную оценку эхограммпо системе IOTA “simple rules” и цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера с количественным анализом параметров кровотока; несмотря на относительно низкую специфичность системы IOTA “simplerules”, она способствует четкому разграничению новообразований яичниковна «доброкачественные» и «злокачественные»;- любые сомнения в пользу опухолевого процесса должны являться показанием для общепринятого хирургического вмешательства; при выявлении достоверных признаков серозоцеле, ретенционых или простых кист яичников,особенно у пациенток с осложненным анамнезом, целесообразно (хотя бы наопределенном этапе), ограничиться минимально инвазивной процедурой – ультразвуковой мини-хирургией с обязательным цитологическим исследованиемполученного аспирата;- выбор условий для ультразвуковой мини-хирургии должен быть обоснован с клинико-патогенетических позиций и включать детальное предоперационное обследование пациенток, а именно: (1) высокочастотную 2D/3D трансвагинальную эхографию с обязательной интерпретацией ее результатов посистеме IOTA “simple rules”, корректированных данными энергетического допплера; (2) тестировании в сыворотке крови опухолеспецифичных маркеров (CA125, HE4, РЭА); (3) по показаниям – гастро- и колоноскопию;- минископию как дополнение к ультразвуковой мини-хирургии целесообразно использовать только при подозрении на перитонеальные кисты, когдарезультаты неинвазивных методов визуальной диагностики сомнительны.113СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫЛИТЕРА1.Агаджанян Э.С., Ищенко А.И., Соснова Е.А.
Эффективность лапароскопического лазерного дриллинга яичников при синдроме поликистозных яичников в программе вспомогательных репродуктивных технологий. // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 9. – С. 73-78.2.Адамян Л.В., Попов А.А., Козаченко А.В. Беременность и доброкачественные опухоли яичников. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. – 2015.
– Т. 10, № 4. – С. 58-62.3.Адамян, Л.В. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образованияяичников у детей и подростков (обзор литературы) / Л.В. Адамян,Е.В.Сибирская, Е.А. Богданова и др. // Проблемы репродукции. – 2016. – Т. 22,№ 2. – С. 73-77.4.Адамян, Л.В. Клиника и диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек (аналитический обзор) / Л.В.Адамян, Е.В. Сибирская, Е.А. Богданова и др.
// Репродуктивное здоровьедетей и подростков. – 2016. – Т. 69, № 4. – С. 18-26.5.Адамян, Л.В. Опухоли и опухолевидные образования придатков матки впрактике детского гинеколога / Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская,И.Е.Колтунов и др. // Детская хирургия. – 2016. – Т. 20, № 6. – С. 320-323.6.Адамян, Л.В. Ошибки в лечении девочек и девушек с новообразованиямияичников / Л.В. Адамян, Е.В.
Сибирская, И.Е. Колтунов и др. // Проблемырепродукции. – 2017. – Т. 23, № 5. – С. 89-94.7.Антонеева, И.И. Схема дифференциальной диагностики стадий рака яичника / И.И. Антонеева, Т.В. Абакумова, Т.П. Генинг и др. // Современнаяонкология. – 2013. – № 1. – С. 38-40.8.Балашова Е.О. Опухоли яичников при беременности // Студенческий. –2017. – № 17 1(17). – С. 43-47.9.Боженко О.Ю. Доброкачественные эндометриомы яичников.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
