Диссертация (1139737), страница 13
Текст из файла (страница 13)
и др., 2010).Для решения поставленной задачи нами выделена группа пациенток, состоящая из 75 женщин в возрасте от 18 до 82 лет с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, диагноз у которых верифицирован гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции.С целью стандартизации полученных данных придерживались классификации новообразований яичников IOTA “simple rules”, в соответствие с которой выделены следующие группы: доброкачественные, злокачественные и недифференцированные (на основании правил, описанных выше). Интерпретация результатов PD основывалась на общепринятых характеристиках:- индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, котороеможно обнаружить во всем объеме ткани;- индекс кровотока (FI) – средняя амплитуда скорости кровотока;- васкуляризационно-потоковый индекс (VFI) – совокупный показатель,сочетающий в себе информацию о количестве сосудов и скорости кровотока,рассчитываемый путем перемножения VI и FI (Давыдов А.И.
и др., 2012).Необходимо подчеркнуть, что допплерографическая оценка сосудистогокомпонента включена в IOTA “simple rules” как одна из переменных. Для исключения артефактов интенсивность внутрияичникового кровотока оценивалипо количеству цветовых локусов от сосудов новообразования. Использовалась80следующая шкала:- 1 балл - нет кровотока;- 2 балла – «бедный» внутренний кровоток представлен единичными цветовыми локусами;- 3 балла – «умеренно выраженный» кровоток;- 4 балла – «интенсивно выраженный» максимальный кровоток (ДавыдовА.И.
и Дубровская К.С., 2017).Как показали результаты морфологического исследования макропрепарата, удаленного во время операции (капсула новообразования, яичники), у 60(80%) женщин диагностированы доброкачественные процессы, у 15 (20%) –злокачественные (табл. 2). Проспективное обследование пациенток с учетомклассификации IOTA “simple rules” выявило несколько другие данные: так признаки доброкачественных изменений были установлены у 36 (48%) пациенток,злокачественных – у 19 (25%) и в 20 (27%) наблюдениях результат интерпретирован как сомнительный.
В таблице 3 приведены результаты проспективного исследования по шкале IOTA и энергетической допплерометрии. При этомустановлено, что чувствительность классификации IOTA “simple rules” составила 100%, а специфичность – 60%.Нами выполнен анализ результатов PD в группе пациенток (n=39), у которых обнаружены злокачественные либо сомнительные признаки новообразований яичников в соответствие с классификацией IOTA (табл. 4).Согласно данным таблицы 4 отмечается широкий разброс коэффициентов корреляции для индексов PD: 0,82 (95 % CI: 0,70-0,94) для индекса васкуляризации (VI), 0,67 (95 % CI: 0,50-0,84) для индекса кровотока (FI) и 0,81 (95 %CI: 0,69-0,93) для васкуляризационно-потокового индекса (VFI).
Однако, какпоказал ретроспективный анализ, при злокачественном росте опухолей яичников имеет место достоверное увеличение численных значений указанных индексов: VI > 3.4, FI > 31.2 и VFI > 1.6.81Таблица 2Морфотипы новообразований яичниковяичниковАбсолютноеко л и ч е с т в о%Опухоль Бреннера22.7Зрелая тератома1013.3Эндометриоидная киста1520.0Фиброма68.0Kиста желтого тела56.7Муцинозная цистаденома1114.6Серозная цистаденома912.0Абсцесс яичника22. 7Серозная карцинома1520.0Г и с то л о г и ч е с к и й т и пВ этой же группе пациенток (злокачественные или сомнительные новообразования, n=39) у 10 (24,5%) пациенток интенсивность внутреннего кровотока (PD) оценена в 2 балла, у 17 (42,9 %) – в 3 балла и у 12 (32,6 %) – в 4балла. Медиана VI составила 5,0 для опухолей с оценкой сосудистого компонента в 2 балла, 15,4 – в 3 балла и 22,8 – в 4 балла (критерий Краскела-Уоллиса,Р = 0,0001). Медиана FI была равна 40,3 при оценке интенсивности кровотокав опухолевидных образованиях в 2 балла, 47,3 – в 3 балла и 48,0 – в 4 балла(критерий Краскела-Уоллиса, Р = 0.06).
Медиана VFI была 2,0 для образованийс оценочным баллом 2; 6,6 – с баллом 3 и 10,4 – с баллом 4 (критерий Краскела-Уоллиса, Р = 0,0001) (рис. 26).82Таблица 3Результаты проспективного исследования по шкале IOTA “simple rules”РезультатыпроспективногоисследованияIOTи энергетической допплерометрииэнергетическетическойДоброкачественные(N=60)Злокачественные(N=15)IOTA simple rulesbДоброкачественныеНедифференцированныеЗлокачественныеVIaFIaVFIaaP<0.00013602004 (ложно+)154.5 (0.01-28.8)19.6 (3.4-55.9)<0.000138.1 (23.0-58.2)47.3 (31.2-60.2)<0.00011.7 (0.002-10.4)9.1 (1.6-30.7)<0.0001средний диапазон, тест Манна-Уитниbточный критерий ФишераПолученные результаты свидетельствуют, что PD при сомнительных новообразованиях яичника варьирует в различных пределах: для индекса васкуляризации (VI) она может быть снижена от 100% до 75%, для индекса кровотока (FI) от 100% до 43%, а для васкуляризационно-потокового индекса (VFI) от100% до 64%.Анализ оценки значимости классификации IOTA “simple rules” показал,83Таблица 4Корреляционный анализ результатов энергетической допплерометрии уКорреляционныйрезультатльтатовэнергетическетическойпациенток c злокачественными/сомнитпациентокзлокачественными/сомнитеельные признаками новообразоваTAний яичников в соответствие с классификацией IOяичниковсоответствиеIOTKoэффициент корреляции(95 % CI)С р ед н е е з н а ч е н и еVI0,91 (0,84 - 0,95)0,12 (-10,6 - +10,9)FI0,70 (0,53 - 0,82)-0,02 (-13,1 - +13,0)VFI0,86 (0,77 - 0,92)0,33 (-6,1 -+6,8)VI - индекс васкуляризацииFI - индекс кровотокаVFI - васкуляризационно-потоковый индексчто последняя далека от совершенства, а ее возможности ограничиваются систематизацией ультразвуковых маркеров новообразований яичников.
Например,«неоднородная» солидная опухоль, асцит могут сопутствовать фиброме яичников. В то время как мелкие солидные компоненты внутри и на поверхностиопухоли яичника могут указывать на его злокачественное обсеменение. Соответственно специфичность критериев этой классификации составила только 60%при чувствительности 100%.
Вместе с тем, высокоинтенсивное окрашиваниепри цветовом допплеровском картировании представляется более надежныммаркером «злокачественности» патологического новообразования (ДавыдовА.И. и Дубровская К.С., 2017).84VIFIFVIРисунок 26. Интенсивность внутреннего кровотока (баллы) у пациентокРисунокИнтенсивностьвнутреннегокровотокапациентокс сомнитов посомнитеельными и злокачественными новообразованиями яичникяичниковсистеме IOTA “simple rules”системеIOTПоэтому мы убеждены: в скрининговые программы по профилактике ракаяичников необходимо включать оценку внутриопухолевого кровотока. Количественный анализ параметров энергетического допплера позволил разработать критерии «злокачественности» «сомнительных» новообразований яичников: VI > 3,4; FI > 31,2 и VFI > 1,6.Таким образом, скрининговые ультразвуковые программы по профилактике и ранней диагностике рака яичников должны включать комплексную оценкуэхограмм по системе IOTA “simple rules” и цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера с количественным анализом параметров кровотока.
Все показатели энергетического допплера – индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI), совокупный индекс кровотока и васкуляризации (VFI) – обладают высокой чувствительностью к процессам неоангиогенеза.853.5. Результаты хирургического лечения больных доброкачественнымиопухолями и опухолевидными образованиями яичниковВсем женщинам, вошедшим в исследовании, с опухолями и части опухолевидными образованиями придатков матки было выполнено оперативное вмешательство. При этом “традиционная” лапароскопическая операция произведена 57 больным в основном репродуктивного периода.
Перечень показаний кхирургическому лечению в данной группе пациенток был следующий:- эндометриоидные кисты яичников – 13 наблюдений (в 3 случаях совместно с эндометриозом брюшины, в 5 - с субсерозной миомой матки);- фолликулярные кисты яичников – 10 наблюдений;- параовариальные кисты - 7 наблюдений;- серозные цистаденомы - 7 наблюдений (в 2 случаях в сочетании с геморрагической кистой яичника);- муцинозные цистаденомы - 7 наблюдений;- папиллярные цистаденомы - 6 наблюдений (в 4 случаях в сочетании сфолликулярной кистой яичника);- дермоидные кисты яичников - 5 наблюдений (в 3 случаях совместно сфоллирулярными кистами, в 1 – с кистой желтого тела);- простые серозные кисты – 2 наблюдения.У 37 больных выполнена лапаротомия из мини доступа – так называемаямини-лапаротомия:- зрелые тератомы - 7 наблюдений (у 3 пациенток совместно с геморрагической кистой яичника, у 2 – с фолликулярной кистой и у 1 – с субсерозноймиомой матки);- серозные цистаденомы - 7 наблюдений;- муцинозные цистаденомы крупных размеров - 6 наблюдений;- папиллярные цистаденомы - 6 наблюдений (у 3 пациенток совместно сгеморрагической кистой яичника);86- осложненные кисты желтого тела яичника - 6 наблюдений;- простые серозные кисты яичника - 3 наблюдения;- параовариальные кисты яичника - 2 наблюдения.Размер патологических образований, извлеченных в процессе лапароскопической операции, находился в пределах от 12 до 185 мм.
В ходе оперативного вмешательства одностороннюю резекцию яичника провели 48 участницам исследования (в 2 случаях удаление эндометриоидных кист яичника совместно с деструкцией гетеротопий брюшины), двустороннюю резекцию яичников - 35 женщинам (в 1 случае удаление эндометриоидных кист яичника совместно с деструкцией гетеротопий брюшины). Помимо указанных хирургических операций 4 пациенткам была выполнена односторонняя овариэктомия,7 - цистэктомия параовариальных кист яичника.20 больным была показана лапаротомия. Возрастной интервал пациенток этой группы варьировался от 28 до 65 лет. У 8 обследуемых в ходе постановки диагноза был заподозрен злокачественный процесс, что объясняет выбор хирургического доступа.
В 7 наблюдениях были выявлены объемные образования яичников совместно с миомой матки и аденомиозом, в одном - произошел рецидив миоматозного узла культи шейки матки через месяц после экстирпации матки, в 4 - разрыв кисты желтого тела с массивным внутрибрюшным кровотечением. Соответственно, 8 пациенткам было решено провести пангистерэктомию с резекцией большого сальника. В 7 случаях при сочетанномпатологическом процессе придатков и матки была проведена надвлагалищнаяампутация матки с придатками и/или резекцией яичников.
Пациентке с рецидивом миомы матки произвели удаление узла и культи шейки, а 4 женщинам сразрывом геморрагической кисты желтого тела – резекцию пораженного яичника.Результаты оперативного лечения зависели от следующих показателей:средней продолжительности хирургического вмешательства, среднего объема87потери крови и среднего количества койко-дней после операции. Существенных отличий в объеме кровопотери и количестве проведенных койко-дней встационаре в послеоперационном периоде при том или ином хирургическомдоступе не зафиксировано. Важно, что ни в одном случае не было отмеченотяжелых послеоперационных осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
