Автореферат (1139707), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)(протокол № 4 от 25 июня 2018 г).Диссертационнаяработавыполненавсоответствиисосновныминаправлениями научной деятельности ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), является фрагментомплановой темы кафедры «судебной медицины» (государственная регистрация№01201168237).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеспециальностиположения14.03.05.диссертации–«Судебнаясоответствуютмедицина»паспорту(медицинскиенаучнойнауки):«исследованию повреждений, механизмов их возникновения и изменчивости,методах исследования и критериях судебно-медицинской оценки, а такжеидентификация орудия травмы по морфологическим признакам повреждения».12ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияМатериалом исследования явились результаты 163 судебно-медицинскихэкспертиз,проведенныхпоповодусмертельнойтупоймонотравмысповреждением печени в результате удара предметами с неограниченнойтравмирующей поверхностью: у водителя при автомобильной травме (53 случая)и при железнодорожной (рельсовой) травме (столкновение с пешеходом - 20);ударов предметами с ограниченной травмирующей поверхностью: у пешеходапри ДТП – 20, ногами – 20, руками - 15, при падениях на плоскости на живот - 20;сдавления туловища массивными предметами в переднезаднем направлении - 15(табл.
1).Таблица 1 − Половозрастная и количественная характеристика изученныхпричин образования разрывов печени (в абсолютных числах)41-5051-60>6021-3031-4041-5051-60>60Возраст (лет)31-40Возраст (лет)21-30Женщины19-20Причины травмыМужчиныВсегоПолУдар рукой0342311100015Удар ногой01123210010020Столкновение с0452211300220Водитель при ДТП3201010541000053Столкновение с1342210510120Падение1243222200220Сдавление1223200013115Всего64531251810511336163авто- мото ТСпоездом13Пострадавшими были лица мужского и женского пола в возрасте 19-83 лет.Обстоятельства травм были установлены правоохранительными органами.Дополнительно были изучены 14 случаев пороговой травмы, котораяопределяласьэкспериментальноприпроведениисудебно-медицинскойэкспертизы.Методы исследования.
Достижением указанных выше целей и задачисследования послужили:общенаучные и специальные методы, в частности: системно-структурныйанализ, наблюдение, описание, метод формальной логики – анализ и синтез,индукция и дедукция, сравнение, аналогия, обобщение, гипотеза;1) визуальные•данныеоповреждениипечениполучалипутемосмотраневооруженным глазом и при непосредственной стереомикроскопииповреждения с применением малых увеличений 2-20 крат;•дляоценкитравматическихповрежденийпеченииспользованатрехмоментная методика секционного исследования печени при тупойтравме живота, которая включает в себя три этапа: в брюшной полости доизвлечения печени; на секционном столе сразу после извлечения печени,после фиксации печени в консервирующем растворе. Осматривалидиафрагмальную поверхность, нижний край, связки печени, желчныйпузырь и сосуды печени, измеряли вертикальные размеры левой и правойдолей, сагиттальный размер правой доли.
Особое внимание уделялиналичию, характеру и размерам повреждений. Для детального изучениярельефа разрывов препараты печени фиксировали в консервирующемрастворе (формалине). В фиксирующей жидкости печень «расправляется»иосновныеэлементыпространственнуюповрежденийориентацию.приобретаютПроизводилипервоначальнуюфотографированиеразрывов. Данная часть наблюдений выполнена автором и представлена вработе фотографиями;142) измерительные– размеры повреждений определялись в сантиметрах сточностью до 0,1 см;3)описательные–присравненииморфологическихпроявленийдеформации и разрушения сплошных сред с морфологией местных иотдаленных разрывов печени объектом внимания были их основные свойства:анатомическая локализация, количество, форма, размеры, направление, характеркраёв и дна (кровоподтёчность, размозжение, отслоение капсулы, наличиемежтканевых перемычек, степень выраженности глубины на протяжении).Впервые был изучен рельеф поверхности разрывов, в котором выделяли гребниотрыва и сдвига (Феллоуз, Дж., 1982), зоны растяжения и складки сжатия(Васильев Б.Д.
с соавт., 2010; Горшков Г.П. с соавт., 1973; Макарова Н.В., 2009).В зависимости от локализации (рис. 2) относительно места приложения силы,разрывы печени мы разделили на три группы (патент на изобретение № 2487658от 20.07.2013):• местные основные (прямые (Попов Н.В., 1946; Райский М.И., 1953),первичные), образующиеся в месте приложения травмирующей силы(на прилежащих: крае, диафрагмальной и висцеральной поверхностяхпечени);• местные дополнительные (вторичные), возникающие одновременнос первичными в месте приложения травмирующей силы от действияосколков ребер;• отдаленные (непрямые (Попов Н.В., 1946; Райский М.И., 1953)),возникающие одновременно с местными:•в направлении травмирующей силы: в толще паренхимы –центральные (Сапожникова М.А., 1988; Попов Н.В., 1946;РайскийМ.И.,диафрагмальной1953)иинаприлежащихпротивоположнойучасткахчастивисцеральнойповерхности печени – противоударные (Попов Н.В., 1946;Райский М.И., 1953);15•на отдаленных от направления травмирующей силы: участкахдиафрагмальнойивисцеральнойповерхностейпечени–периферические (Соседко Ю.И., 2001);4) экспериментальные: для изучения закономерностей формированияповреждений печени при травме тупыми предметами спланированы и проведеныспециальные опыты: воспроизводились условия повреждений печени нанебиологических моделях – однородных сплошных средах (пластилиновых ижелеобразных блоках).Рисунок 2 − Классификация разрывов печени в зависимости от местаприложения силы: местные основные (а), местные дополнительные (b),центральные (с), противоударные (d) и периферические (e)Статистический анализ фактических данных проводился с помощью программыIBМ SPSS Statistics 22.0.
Доверительные границы к частотам рассчитывались наосновании биноминального распределения. Достоверность различия частотопределялась при помощи «хи-квадрат» (для таблиц 2х2 – в точном решенииФишера). Для описания характеристик числовых показателей рассчитывалисьсредние значения и среднеквадратичные отклонения (Герасимов А.Н., 2008).Различия считали статистически достоверными (статистически значимыми) при р<0,05.16Результаты исследования и их обсуждениеПри исследовании результатов судебно-медицинских экспертиз в случаяхтравмы печени была выявлена пороговая сила, при которой формируютсяразрывы органа. Установлено, что разрывы начинают формироваться при«большой»силеоднократногоудараилиприповторныхударахсо«значительной» силой (Капустин А.В., 1999; Молин Ю.А., 2003).Проведена сравнительнаяморфоскопическаяи морфометрическая оценкаповреждений печени при разных видах внешнего воздействия (удары спередируками, ногами, ограниченной травмирующей поверхностью при столкновениис автомобилями и мотоциклами, неограниченной травмирующей поверхностьюу водителя автомобиля при ДТП и у пешехода при столкновении с поездом,при падении на живот на выступающие предметы, при переднезаднемсдавлении тела).
Использованы признаки: локализация относительно местаприложения силы, анатомическая локализация, форма, направление, размеры,характер рельефа поверхности. Наиболее вариабельными признаками оказалисьлокализация разрывов относительно места приложения силы и изменчивостьрельефа их поверхности. Для дальнейшего изучения выявленных особенностей висследованном экспертном материале выделено пять групп:1) травма при ударах руками, которая соответствуют большой силе удара,2)ударныевоздействиясоченьбольшойсилойограниченнойтравмирующей поверхностью, отмеченные при ударах ногами и столкновениях странспортными средствами,3)ударныевоздействиясоченьбольшойсилойнеограниченнойтравмирующей поверхностью, отмеченные при транспортной травме у водителейи у пешеходов при столкновениях с поездом,4) ударные воздействия при падениях,5) фронтальная компрессия тела.Выполнена статистическая оценка частоты встречаемости выделенныхпризнаков повреждений и вариантов их анатомической локализации, формы,направления и размеров.17Распределение местных и отдаленных разрывов печениУстановлено, что при травме тупыми предметами образуются местныеосновные и дополнительные (вторичные) разрывы, а также отдаленные(непрямые) – центральные, противоударные и периферические разрывы печени(рис.
3).Рисунок 3 − Среднее число разрывов печени (в абсолютных числах на 1случай) при внешнем воздействии различного вида (на 1 наблюдение)Здесь и на рис. 4, 5: 1 – при ударах, нанесенных с большой силой, 2 – с оченьбольшой силой ограниченной травмирующей поверхностью, 3 – с очень большойсилой неограниченной травмирующей поверхностью, 4 – при соударении врезультате падения, 5 – при сдавлении тела.Для расчета доверительных границ и определения достоверности различийколичества повреждений предположили, что при различных видах воздействияповреждения указанных типов возникают независимо друг от друга. В этом18случае число повреждений распределено по Пуассону (Герасимов А.Н., 2008).
Врезультате сравнения количества повреждений при воздействиях различного видаполучили высокодостоверные различия (р<0,001).Систематизация разрывов в зависимости от локализации относительноместа приложения силы выявила неодинаковую частоту их формирования приразличных видах внешнего воздействия и различной величине травмирующейсилы (рис. 3).Наиболее часто местные основные разрывы формируются при ударныхвоздействиях, что согласуется с данными литературы (Муханов А.И., 1973;Феоктистов В.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
