Автореферат (1139683), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Во всехслучаях пневмония имела раннее начало на 2-3-и сутки послеоперационногопериода, имела одностороннюю локализацию, по распространенности, непревышалаграницоднойдолилегкого.Вгруппахсэпидуральнойанестезией/анальгезией пневмоний зарегистрировано не было. В то же самоевремя у пациентов с общей анестезией в 1,8% (5) случаев пневмония имелатяжелое течение, сопровождалась присоединением острого респираторногодистресс-синдрома (СОЛП, синдром острого легочного повреждения), в 2-хслучаях потребовавшая перевода пациентов на ИВЛ в течение 2-3-х дней, затемна ВВЛ в течение 3-4-х дней соответственно.

Этому способствовала иприсоединившаяся тяжелая анемия, которая имела место в группах с общейанестезией в 8,9% (25), в то время как в группах с ЭА она отмечалась лишь в 0,9%(3). Одно из наиболее распространенных хирургических осложнений – нагноениеили расхождения краев послеоперационной раны имело место в группах с общейанестезией в 3,9% (11). В группах с ЭА случаев нагноения или расхождения краевпослеоперационной раны не зарегистрировано.

Случаи аритмии, которые имелиместо в 90% случаев интраоперационно, регистрировались также у пациентов,получающих общую анестезию в 6,4% (18) на этапах индукции, мобилизации илидеротации позвоночного столба. В группах с ЭА случаев аритмии не отмечено. Вгруппах с общей анестезией аритмии (пароксизмы наджелудочковой тахикардии– 16, и 2 случая желудочковой бигеминии) купированы спонтанно (12) илипотребоваливведенияблокаторы),безантиаритмическихкаких-либопрепаратовдальнейших(амиодарон,последствий.бета-Преходящиеневрологические нарушения отмечались во всех группах пациентов, без какихлибо статистических зависимостей, в 1,74% (11), которые купировалисьспонтанно, на фоне консервативного лечения или потребовали повторногосрочного ревизионного вмешательства 0,5% (3) – в группах с общей анестезией.

В35нашем исследовании тромбозы глубоких вен голени имели место в 2,1% (6) вгруппах с общей анестезией, и 1 случай (0,3%) развития ТЭЛА на 7-е сутки послеоперации, на уровне сегментарной артерии, закончившийся благополучновыздоровлением пациента после проведения тромболизиса и интенсивнойтерапии. В группе с ЭА случаев венозных тромбоэмболий зарегистрировано небыло.

Кроме описанных осложнений, наиболее частым неблагоприятнымсобытием являлся динамический парез кишечника, который обычно развивался к2-4-м суткам послеоперационного периода, имел место в 7,9% (50) – во всехгруппах пациентов, однако имел статистически значимые различия в частотевстречаемости, относительном риске, отношении шансов и доверительныхинтервалах между группами с общей или эпидуральной анестезией.Более эффективное купирование болевого синдрома в группах пациентов спродленной ЭА с помощью инфузионных устройств – инфузоматов или помп,способствовало более ранней (в среднем на 1,5 суток) активизации ивертикализации, по сравнению с пациентами без ЭА.

Во многом благодаря раннейактивизации,частотанаблюдаемыхнежелательныхявленийвпослеоперационном периоде была статистически значимо ниже в группах с ЭА,особенно респираторных, а также парезов кишечника и синдрома ПОТР в 3,5 и 4раза по сравнению с пациентами из групп с ОА.ЗАКЛЮЧЕНИЕБольшие травматолого-ортопедические хирургические вмешательства напозвоночнике характеризуются выраженным болевым синдромом во время ипослеоперации,массивнойтравматизациейтканей,кровотечением,продолжающимся и в послеоперационном периоде, что сопровождаетсязначительным напряжением всех защитных регуляторных систем организма, чтопроявляется развитием мощного хирургического стресс-ответа и как следствиеэтого – иммуносупрессией.

Регионарная анестезия, а именно эпидуральнаяанестезия и анальгезия является в данном контексте важным звеном имеханизмом, моделирующим системную воспалительную ответную реакцию на36стресс, предотвращает или смягчает послеоперационное истощение лимфоцитов иучаствует в повышении стрессовой и даже инфекционной невосприимчивостиорганизма.Проведенное исследование показало, что большие корригирующие операциина позвоночнике сопровождаются значительной частотой развития и вероятнымирисками неблагоприятных побочных эффектов и осложнений, достигающими 68% в данной популяции. Одной из важнейших задач было разработать системузащитыпопопеременнопредотвращениюпарыгруппиуменьшениюпациентов(1-6),мыосложнений.сравнивалиСопоставляявероятностьвозникновения осложнений или неблагоприятных исходов в парах, как в группахс ЭА и без ЭА, так и в группах с одноуровневой ЭА и двухуровневой ЭА. Приуспешном применении метода абсолютное снижение риска имело отрицательноезначение.

Полученные результаты демонстрируют, что одноуровневая ЭА также,как и двухуровневая ЭА, приводит к статистически значимому снижению такихнеблагоприятных исходов и осложнений, как: пневмонии, анемии тяжелойстепени, тромбоза глубоких вен голени, периоперационной аритмии, нагноенийпослеоперационной раны, и динамического пареза кишечника, как наиболее частовстречающегося неблагоприятного эффекта (до 35,6% (100)) в данной популяциипациентов. Кроме того, использование эпидуральной анестезии/анальгезии всочетании с BIS-ориентированной ингаляционной анестезией севофлураномспособствовало снижению риска неблагоприятных исходов при тяжелой анемии,а именно, потреблению компонентов донорской крови (р=0,00001) вследствиезначительного уменьшения интра- и послеоперационной кровопотери.Применение разработанных методик использования эпидуральной анестезиии анальгезии при вертеброхирургических вмешательствах существенно облегчилорешение проблемы профилактики и лечения синдрома послеоперационнойтошноты и рвоты в послеоперационном периоде и позволило уменьшитьпроявления симптоматики в среднем на 50%.

Значительная роль при этомотведена сокращению потребления наркотических средств в периоперационномпериоде.37Такимобразом,анестезии/анальгезиимультимодальнымразработаннаясметодикаBIS-зависимойобезболиваниемобщейявляетсясочетаннойанестезиейэпидуральнойипродленнымэффективной,безопасной,учитывающей индивидуальные особенности и потребности пациента, в том числеегокомфортное пребываниевпослеоперационнойпалате,способствуетуменьшению количества осложнений, ускоряет возможность послеоперационнойреабилитации и повышает качество жизни.ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫСохраняют актуальность поиски путей и способов высокоэффективнойанестезиологической защиты на основе эпидуральной анестезии/анальгезии,разработка альтернативных методов регионарной анестезии с использованиемультразвуковых технологий; разработки информативного интраоперационногомониторингасостоянияфункцииспинногомозгаисоответствующегоанестезиологического обеспечения; поиск дальнейших возможностей сниженияинтраоперационной кровопотери, интраоперационного неинвазивного контролякардиогемодинамики и состояния гемодинамики в легких.ВЫВОДЫ1.Корригирующиехирургическиевмешательстванапозвоночникехарактеризуются мощной афферентной стимуляцией во время операции и втечение одной недели после нее и сопровождаются значительнымповышением маркеров хирургического стресс-ответа и иммуносупрессией.2.Эпидуральнаяанестезия/анальгезияявляетсяважныммеханизмом,сдерживающим системную ответную реакцию пациентов на стресс,предотвращая послеоперационное истощение лимфоцитов, что повышаетстрессовую и инфекционную устойчивость.3.Эпидуральная анестезия, как компонент общей анестезии, в сочетании сцель-ориентированной инфузионной терапией и транексамовой кислотойобеспечивают основной кровесберегающий эффект (до 60%) вследствие38симпатической блокады и перераспределения кровотока в системе нижнейполой вены.4.Сочетание эпидуральной анальгезии и BIS-ориентированной седациисевофлураном обеспечивают эффективное обезболивание при минимальномуровнеседации,раннююактивизациюпациентовсбыстрымвосстановлением способности к ходьбе, самообслуживанию и эффективномуоткашливанию.5.Двухуровневая грудная эпидуральная анестезия создает эффективнуюантиноцицептивную защиту на всех этапах операции, не вызывая опасныхнарушений сократимости миокарда, сердечного выброса, системногососудистого сопротивления, доставки кислорода и критического повышениясодержания внесосудистой воды в легких.6.Приоперацияхнагемостаза/фибринолизапозвоночникевиспинномпериоперационноммозгепериодесистемахарактеризуетсясостоянием гиперкоагуляции, сопровождающейся активацией фибринолиза,что сопряжено с большой кровопотерей.

Использование ЭА в сочетании странексамовойкислотойгемостаза/фибринолиза,тромбоэмболических,ограничиваетчтотакважноивпланеактивациюсистемыпрофилактикигеморрагическихкакпослеоперационныхосложнений.7.Строгое следование алгоритму и методологии использования методикэпидуральной анестезии/анальгезии при больших вертеброхирургическихоперацияхсопровождаетсяминимальнымрискомнеблагоприятныхпобочных эффектов и клинически значимых осложнений.8.Применение разработанной методики эпидуральной анестезии/анальгезиисопровождается значительным снижением частоты осложнений интра- ипослеоперационного периода (сердечно-сосудистых на 5,2%, задержкимочеиспускания на 5,3%, ПОТР в 2-4 раза, парезов кишечника в 3,5 раз;вероятность возникновения легочных осложнений и тромбозов глубоких венголени стремится к нулю).39ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При вертеброхирургических вмешательствах, не превышающих 10 смежныхпозвоночных сегментов, рекомендуется использование продленной груднойэпидуральной анальгезии при отсутствии противопоказаний, начиная синтраоперационного этапа, размещая катетер на 2-4 сегмента выше верхнегокрая раны, после разметки на ЭОПе, смесью 0,2% раствора ропивакаина ифентанила (2 мкг/мл), после их предварительного болюсного введениятитрованием.2.При вертеброхирургических вмешательствах, превышающих 10 смежныхпозвоночных сегментов, как правило, при хирургической коррекциисколиотическойдеформации,рекомендуетсяиспользованиеинтраоперационной двухуровневой грудной эпидуральной анестезии 0,50,75% раствором ропивакаина с фентанилом 50-150 мкг, с последующейкатетеризацией на двух грудных уровнях в конце операции для проведенияпродленной эпидуральной анальгезии.3.С целью получения отчетливого кровосберегающего эффекта от ЭАрекомендуется проведение цель-ориентированной инфузионной терапии,опирающейся на поддержание нулевого баланса жидкости путем медленнойвнутривенной инфузии сбалансированных электролитных растворов, вобъеме, идентичным потерям.

Если пероральное потребление жидкости былонедостаточным (менее 2 л/сут), дополнительно назначали внутривенноевведение жидкости с учетом потребности в жидкости, глюкозе, калии инатрии; диурез поддерживать не менее 0,5 мл/кг/час.4.Для поддержания среднего артериального давления выше 60 мм рт.ст.рекомендуетсядополнительноевведение250-500 млволювена,еслипричиной гипотензии является гиповолемия. Если же причиной гипотензиине являлась гиповолемия, назначался эфедрин.

Характеристики

Список файлов диссертации