Автореферат (1139683), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В послеоперационном периоде после оценкиневрологического статуса пациентам групп с ЭА продолжали эпидуральнуюанальгезию 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином(2 мкг/мл) через дозатор, а после перевода в хирургическое отделение – спомощью одноразовых эластомерных помп с регулируемой скоростью введенияот 2 до 8 мл/час в течение не менее 48 часов.В группах пациентов с общей анестезией проводили ингаляционный наркозсевофлураном или ТВА с постоянной инфузией фентанила со скоростью0,002 мг/кг/час и его болюсным введением в дозе 50-100 мкг перед разрезом инаиболее травматичными этапами. Послеоперационное обезболивание проводилисистемным введением опиоидов.
В течение операции у всех пациентовуправление седацией или общей анестезией осуществляли под контролем BISиндекса в целевом диапазоне 40-60%.Двухуровневая эпидуральная анестезия выполнялась по разработанной намиметодикеупациентовскифо-илисколиотическимидеформациямипозвоночника, учитывая известные зоны безопасности, а именно с выпуклойстороны деформации и отступая от апикальных зон деформации и зон костногосращения,использовалисьрезультатыКТ,МРТ,рентгенологическогообследования. Выбор уровней для эпидуральной пункции или катетеризациипроводили, учитывая преимущественно каудальное распределение раствора МА вэпидуральномпространстве,наконтрастного вещества (рисунок 1).основанииизученияраспространения16АБРисунок 1 – Распределение раствора с контрастом (омнипак) в эпидуральномпространстве сверху вниз в положении пациента «лежа на животе»А – на верхнегрудном уровне, Б – на нижнегрудном уровнеНами была разработана система послеоперационной аналгезии путемкатетеризации эпидурального пространства на 2-х уровнях в конце оперативноговмешательства и туннелирования катетеров у пациентов с протяженнымтранспедикулярным металлоостеосинтезом (рисунок 2).АБРисунок 2 – Постановка эпидуральных катетеров в конце операции коррекциисколиоза: А – на верхнегрудном уровне, Б – на нижнегрудном уровнеВ связи с поставленной задачей в работе проведен ряд клинических,лабораторных и инструментальных исследований при каждом виде применяемойнами анальгезии.
В зависимости от вида и задач исследования определяли этапы17его проведения. Как правило, большинство исследований проводилось наследующих этапах: 1-й этап –исходный перед операцией; 2-й этап – разрез; 3-йэтап – травматичный этап; 4-й этап – конец операции; 5-й этап – 1-е сутки послеоперации; 6-й этап – 3-и сутки после операции; 7-й этап – 7-е сутки послеоперации.В послеоперационном периоде выраженность и оценку болевого синдрома ипослеоперационной тошноты и рвоты определяли с помощью визуальноаналоговой шкалы (ВАШ) в покое и при активизации. Под активизациейподразумевали в первые сутки – повороты пациента на бок в постели, наследующие – подъем около кровати и ходьба по палате. Послеоперационныйболевой синдром оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и приактивизации, начиная от «0» (нет боли) до «100» (самая сильная боль, какуютолько можно себе представить).
Боль оценивали в состоянии покоя, во времяповорота в постели, стоя, при кашле и при ходьбе. Начинали оценивать болевойсиндром (время 0) сразу, как только пациент приходил в сознание после наркоза.Интенсивность болевого синдрома регистрировал в карте пациента дежурныйперсонал в 0, 2, 3, 6, 12, 16, 24 и 36 часов после операции. В случаенеобходимости, если пациент нуждался в дополнительном обезболивании, емувводилипожеланиюпромедол20мгвнутримышечно.Количестводополнительных инъекций фиксировалось каждый раз в течение трех дней послеоперации. Регистрировались также возможные побочные эффекты анальгезии, втом числе задержка мочи, тошнота и рвота.У всех пациентов оценивали кровопотерю во время и в первые сутки послеоперации, а также объемы трансфузируемых донорских сред, объемы и кратностьвведения свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.
Проводиликоличественнуюоперативногооценкуреинфузируемойвмешательства,аутокровикачественныйивовремяколичественныйипослеанализпроводимой инфузионной терапии в периоперационном периоде, оценивалипочасовой диурез, контролировали электролитный и биохимический составвенозной крови во время и после операции (K, Na, мочевина, креатинин, общий18белок). Анализировалась частота неблагоприятных явлений, возникших во времяоперации и в ходе последующего стационарного лечения. Для характеристикиэндокринных, метаболических и воспалительных изменений во время и послеоперации в группах с общей и регионарной анестезией в плазме центральнойвенозной крови определялись концентрации глюкозы и лактата (автоматическиманализатором Biosen C-line GP (EKF Diagnostic GmbH, Германия)).
Уровеньглюкозы, лактата, кортизола, адреналина и АКТГ сыворотки крови изучали насеми этапах. Для определения концентрации кортизола использовались наборыдляиммуноферментного анализа, в частности CORTISOL, чувствительностьметода составила 0,4 мкг/дл (Diagnostics Biochem Canada Inc.).Плазменные уровнициркулирующих цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактор некроза опухоли(ФНО))измерялииммуноферментногодоипослеанализаоперации(МультискансМS,помощьюнаборовдляФинляндия).Labsystems,Мембранные маркеры клеток (экспрессия поверхностных рецепторов иммунныхклеток – кластеров дифференцировки HLA-DR+/CD3-, HLA-DR+/CD3+, HLA-DR,CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 CD16/56+ и CD16/56+/CD3+) определяли передоперацией, в конце операции, в первый и третий день послеоперационногопериода с использованием наборов моноклональных антител (Beckman CoulterInc., Калифорния, США) для фенотипирования клеток крови спомощьюпроточного цитофлюориметра (Navios, Beckman Coulter Inc., США).В образцах венозной крови, полученных самотеком после пункциицентральной вены, исследовались основные показатели коагулограммы спомощью коагулометра «Минилаб-701» (Юнимед, Россия) и агрегатограммы спомощью агрегометра АР 2110 (Solar, Беларусь).Обязательный мониторинг безопасности включал регистрацию АД, ЧСС,ЭКГ, SaO2, FiО2, ETCO2, FiSev, ETSev и FiCO2.
Контроль глубины анестезии исостояния миоплегии проводили с использованием монитора «Aspect BIS XP»(США) либо Nihon Kohden (Nihon Kohden, Япония). Расширенный неинвазивныймониторингпоказателейгемодинамикинаосновеметодаимпеданснойкардиографии (ИКГ) и плетизмографии импеданса (ИПГ) с использованием19системы «NICCOMO» (Германия) был применен у 41,5 % пациентов.Регистрировалисьиоценивалисьосновныепараметрыцентральнойгемодинамики и их нормализованные значения, в частности ударный индекс(УИ), сердечный индекс (СИ), индекс доставки кислорода к тканям (DO2), индекссвободной внесосудистой жидкости (ИСВЖ) в легких, свободная внесосудистаяжидкость в легких (СВЖ), торакальная жидкость (ТЖ), индекс работы левогожелудочка (ИРЛЖ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС).Также исследовались параметры сократимости миокарда: индекс скорости (ИС),индекс ускорения (ИУ), индекс Heather.Полученныеклиническиеилабораторныерезультатыисследованийподвергались статистическому анализу параметрическими и непараметрическимиметодами пакетами программы STATISTICA (StatSoft Inc, США).
Результатыисследованияобрабатываливсоответствиисправиламивариационнойстатистики (Реброва О.Ю., 2003). Для накопления, первичной обработки исортировки данных использовали программы Microsoft Office Excel 2010(Microsoft Corp, США).РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙСравнительный анализ послеоперационного болевого синдромаПроведенное исследование демонстрирует следующие результаты. Динамикапослеоперационного болевого синдрома по ВАШ статистически значиморазличалась в группах с ЭА и без ЭА как в покое, так и при активизации. Группыс ЭА и группы без ЭА были объединены между собой вследствие сопоставимостирезультатов.
Во всех группах, где применялась эпидуральная анальгезия (смесьюропивакаинаифентанила)послеоперации,интенсивностьболибыластатистически значимо меньше, в дополнительном введении опиоидов пациентыпрактически не нуждались (таблица 3).20Таблица 3 – Сравнение средней оценки болевого синдрома на этапахпослеоперационного наблюдения по 100-бальной ВАШПослеоперационная интенсивность болиГруппа 4Группа 6P0ч8,2±0,8*52,4±4,50,0012ч12,1±2,9*46,5±7,20,0013ч18,3±1,0*42,3±6,80,0026ч15,2±1,8*39,5±2,90,00312 ч17,4±3,9*47,6±8,40,00516 ч18,3±4,3*46,4±8.10,00224 ч26,6±6,542,4±3,80,0136 ч17,7±6,4*38,5±4.70,13за 48 ч при0ч18,3±1,6*66,4±2,10,003движении2ч35,2±1,2*72,5±1,90,013ч32,6±3,3*58,3±1,60,016ч29,4±6.946,2±2,20,0612 ч26,7±3,6*57,8±2,30,0116 ч28,8±2,3*56,4±2,00,0224 ч34,6±1,858,2±5,70,0736 ч25,7±6,8*49,1±2,60,04за 48 ч в покое* p < 0,05 – между группами (использовали критерий Манна-Уитни)В группе 3, где пациенты получали эпидурально ропивакаин без фентанила,болевой синдром был значительно менее выражен, чем в группах без ЭА, однаков определенные моменты времени, через 4 и 6 и 10 часов после операции, болевойсиндром был статистически значимо более выражен в покое и, тем более приактивизации, по сравнению с группами 2, 5 и 6.
В группе 1 пациентыпериодически предъявляли жалобы на умеренные боли в покое и сильные болипри активизации. Средняя потребность в промедоле составила в этой группе80,4±15,3 мг. Пациенты группы 1 (Пропофол) и 4 (Севоран) не моглисамостоятельно поворачиваться на бок или на живот, только с помощью21медперсонала ОРИТ, оценивали качество обезболивания в среднем как«удовлетворительное» на 3,3±0,7 и 3,5±0,9 баллов соответственно.Проведенное исследование показало, что расход препаратов для общейанестезии и обезболивания в группе 1 (Пропофол) был статистически значимобольше, по сравнению с остальными группами.
Так, расход пропофола составил1400,2±156,3 мг, фентанила – 1,3±0,1 мг. В группе 2 (ЭА-2-пропофол) расходпропофола составил 670,5±115,4 мг, фентанила – 0,51±0,06 мг. В группе 5 (ЭА-2севоран) расход фентанила составил 0,25±0,03 мг, ингаляция паров севофлуранана основных этапах – 0,8 об. %, не более 0,4 МАС. Интраоперационный расходропивакаина в группах 2 (ЭА-2-пропофол) и 5 (ЭА-2-севоран) оказалсясравнимым и составил при одноэтапных операциях – 135,4±15,6 мг, придвухэтапных – 200,7±25,3 мг соответственно.Сравнительный анализ BIS-индекса в группах исследования показалстатистическизначимыеразличиямеждугруппамибезэпидуральногообезболивания и группами с ЭА.
Так, в группах 1 и 4 BIS-индекс на основныхтравматичных, 2-м и 3-м, этапах операции составил 45,3±5,9% и 43,6±9,8%соответственно, в то время, как в группах с ЭА (без существенных различиймежду ними) 56,8±7,7% и 58,6±4,8% соответственно.Использование во время операции регионарной анестезии сопровождалосьзначительным снижением расхода наркотических анальгетиков, миорелаксантов,севофлурана и, в меньшей степени, пропофола (рисунок 3).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
