Автореферат (1139683), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Регионарнаяанестезияианальгезияспособствовализначимомуснижениюстепенипослеоперационной седации. Эффективное обезболивание при минимальномуровне седации, достигавшееся в группах с эпидуральной анальгезией за счетуменьшения суточной потребности в фентаниле и промедоле (таблица 4),сопровождалось ранней активизацией пациентов с восстановлением способностик ходьбе, самообслуживанию и эффективному откашливанию. Все это создаетусловия для ускоренной ранней активизации пациентов, которая в настоящеевремя рассматривается как один из важнейших элементов реабилитациипациентов и профилактики грозных послеоперационных осложнений.22454035фентанил в/в302520151050-5101102103104105106КОДMedian25%-75%Min-MaxРисунок 3 – Расход фентанила (мл), используемого за время операции в группах(код 101 соответствует группе 1, 102 – 2, 103 – 3, 104 – 4, 105 – 5, 106 – 6)Таблица 4 – Потребность в наркотических анальгетиках во время и послеоперации в группахгруппыфентанилпромедолНа операцииПосле операцииПосле операцииГруппа 60,3±0,02*0,1±0,0012,4±0,2*Группа 41,5±0,07062,2±5,8* р < 0,05 – между группами (критерий Манна-Уитни)Оценка влияния метода анестезии и анальгезии на эндокриннометаболический и воспалительный стресс-ответИзучение стандартных маркеров хирургического стресса, уровня глюкозысыворотки крови на трех этапах исследования (во время операции) не выявилостатистически значимых различий в динамике гликемии в обеих группах, чтосвидетельствует об адекватном обезболивании (рисунок 4).
Однако к концуоперации и к первым суткам её уровень в сыворотке крови повышался в группах сОА и превышал нормальные значения, в отличие групп с ЭА, что подтверждаетважность адекватной блокады симпатической адренергической стимуляции.239,008,00ммоль/л7,006,005,004,0063,0042,001,000,0012345этапы6Рисунок 4 – Динамика гликемии в группах во время операции и в первые суткипосле операции (р<0,05 – на 4 и 5-м этапах)Были отмечены однонаправленные изменения уровня кортизола с началомоперациивобеихгруппах,однакокмоментуееокончанияивпослеоперационном периоде кортизол был статистически значимо ниже упациентов, оперированных в условиях эпидурального обезболивания (рисунок 5).У пациентов в группах с ЭА уровень кортизола возвращался к нормальнымреферентным значениям уже на первые сутки после операции.50Мкг/дл40302010640123456этапыРисунок 5 – Динамика сывороточного кортизола в группах во время операции и впервые сутки после операции (р<0,05 – на 3-6-м этапах)24Сравнительный анализ динамики плазменных уровней воспалительныхцитокинов IL-1β, 6, 8, 10 показал, что все они однонаправлено и статистическизначимо повышались во всех группах к концу операции, а также в первый и натретий дни после операции.
Однако отмечена существенная разница междугруппами с ЭА и ОА, где ИЛ были существенно выше для IL-1β, 6, 8 – на 4, 6 и 7этапах. Те же изменения отмечены для ИЛ-6 в конце операции и на третий деньпосле операции (рисунок 6). А также в группе 4 значительно превышали значениядля ИЛ-10 в конце операции, в первый и на третий дни, по сравнению с группой5+6. Таким образом, ЭА сопровождалась менее выраженным нарастаниемисследуемых цитокинов в послеоперационном периоде.ОА12,0ЭАpg/ml8,0IL-610,04,06,02,00,01467этапыРисунок 6 – Динамика ИЛ-6 сыворотки крови в группах с общей и эпидуральнойанестезией во время и после операции (р<0,05 – на 4 и 6-м этапах)(ОА – группа 4, ЭА – группа 5+6)Оценивая воспалительный ответ, можно отметить наличие выраженнойвоспалительной реакции у 79% пациентов группы 4, в виде лейкоцитоза (до19,1х10*9/л), нарастания уровня белков острой фазы воспаления (фибриноген до9,1 г/л; С-реактивного белка до 180 мг/л) в сочетании с проявлениямидиспротеинемии по данным измерения СОЭ.
Эти данные отражают тесную связьпроцессов воспаления и тромбообразования при развитии инфекционногопроцесса, локализующихся как в кровеносных сосудах, так и в периваскулярномпространстве,чтонедостаточности.играетважнуюрольвформированииполиорганной25Применение метода ранговой корреляции Спирмена показало, что имелисьоднонаправленные умеренные и сильные связи между уровнем болевогосиндрома по ВАШ, уровнем кортизола и цитокинов плазмы крови, особенно ИЛ-6(рисунок 8, 9 и 10). Так, была выявлена умеренная корреляционная зависимостькортизола на травматичном этапе и болевого синдрома по ВАШ (r=0,48;p=0,0001); умеренная зависимость уровня АКТГ в конце операции и болевогосиндромапоВАШ(r=0,68;p=0,0001);исильнаяоднонапрвленнаякорреляционная зависимость уровня ИЛ-6 на третьи сутки и болевого синдрома впокое, оцениваемого по ВАШ (r=0,88; p=0,0001).Сравнительная оценка воспалительного маркера СРБ показала его медленноеповышение во всех группах, значимо более выраженное на 3 и 7-е сутки вгруппах с ОА.
Уровень СРБ практически не изменялся до конца операции в обеихгруппах. Интересно, что видимые изменения наступали только на первые суткипосле операции, а еще более выраженные и статистически значимые различияпроисходили на третьи сутки послеоперационного периода (рисунок 7). При этомтакже прослеживается прямая взаимосвязь между выраженностью раннегоболевого синдрома и уровнем СРБ к третьим суткам послеоперационногопериода.мг/л180160140ЭАОА120100806040200146этапы7Рисунок 7 – Динамика СРБ в сыворотке крови во время и после операции(р<0,05 – на 6 и 7-м этапе, где ЭА – группа 5+6, ОА – группа 4)26В послеоперационном периоде у пациентов групп, получающих продленнуюЭА, статистически значимо повышалось соотношение CD4/CD8 рецепторов налимфоцитах.
В группах же с ОА изменения соотношения CD4/CD8 наоборотхарактеризовались как проявления умеренной иммунодепрессии (рисунок 8).3ЭАОА2,521,510,50этапы167Рисунок 8 – Динамика иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) (р<0,01 – на 6 и7-м этапах, где ЭА – группа 5+6, ОА – группа 4)NK-клетки(CD16/56+)послеоперационномзначимопериоде,втоповышалисьввремяколичественнаякакгруппахсОАвоценкалимфоцитарного пула показала его уменьшение во всех группах, но болеезначимо в группах с ОА. При этом прослеживались сильные и умеренныевзаимосвязи с уровнем провоспалительного ИЛ-6 во всех группах.В нашей работе мы показали, что эпидуральная анестезия/анальгезия можетне только уменьшать гормональный и цитокиновый ответ на стресс, но и темсамым, опосредованно влиять на иммунные реакции.
Кроме того, эти изменениядемонстрируютвысокуюкорреляционнуювзаимосвязьсвыраженностьюболевого синдрома после операции, а также разнонаправленные взаимодействия,от умеренных до сильных, с количеством лимфоцитов и лейкоцитов крови.Влияние методов анестезии на периоперационную кровопотерю иинфузионно-трансфузионную терапиюПроведенноеисследованиевыявилозначительныйкровосберегающийэффект в группах с ЭА, особенно выраженный на интраоперационном этапе,27достигающий 60% между группами 1 и 5, чему способствовало и что привело кзакономерному значимому уменьшению объемов инфузионно-трансфузионнойтерапии.Основной причиной такого эффективного и значительного снижения приспинальных вертеброхирургических вмешательствах вероятнее всего являетсяперераспределение кровотока и снижение давления в телах позвонков иэпидуральных венах, где диффузное венозное кровотечение и специфическоеположение на животе являются главными патогенетическими факторамикровопотери.
Кроме того, достаточно простым, но существенным фактором,влияющим на кровопотерю, является длительность вмешательства, при этомчетко наблюдаются однонаправленные изменения (от умеренных до сильныхсвязей R от 0,35 до 0,80) длительности оперативного вмешательства икровопотери. Нами была выявлена умеренная однонаправленная корреляционнаявзаимосвязь длительности оперативного вмешательства и кровопотери во всехгруппах (ранговая корреляция Спирмена: R=0,40; p=0,000000; ДИ 95%).Соответственно уменьшению периоперационной кровопотери, отмеченыстатистическизначимыеиоднонаправленныеизменениявизмененииинтраоперационной инфузионной терапии. Объёмы трансфузий компонентовдонорской крови также статистически значимо снизились в группах сэпидуральной анестезией 2, 3 (ЭА+пропофол) и 5, 6 (ЭА+севоран), по сравнениюс аналогичными группами без ЭА (таблица 5).Цель-ориентированная инфузионная терапией, опирающаяся на поддержаниенормоволемии и нулевого баланса жидкости применялась во всех группахпациентов.
Темп инфузионной терапии в группах с общей анестезией составилкристаллоидов в среднем 9,5±1,0 мл/кг/ч, коллоидов – 4,7±0,65 мл/кг/чсоответственно; в группах с ЭА – кристаллоидов 7,3±1,2 мл/кг/ч, коллоидов –2,6±0,7 мл/кг/ч соответственно.28Таблица 5 – Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия во времяоперации в группахИнфузионная терапияГруппаТрансфузионная терапияСвежезамороженКристаллоидыКоллоиды11969,6±564,3443,1±95,3920±157,5569,1±114,221745,4±795,6394,2±92,7428,5±97,5137,7±54,6031239,4±436,7381,9±123,6330,7±54,904989,3±376,3317,5±57,4216,7±37,705967,1±259,7321,3±49,90061200,3±230,5433,6±54,4367,5±64,80ная плазмаЭритромасса* р < 0,05 – между группами (критерий Манна-Уитни)Система гемостазаЭтиология кровопотери в большой хирургии позвоночника имеет сложнуюмультифакторную природу, при этом особая роль принадлежит дефицитуфакторов свертывания, как абсолютному, так и относительному, а усиленныйфибринолиз потенциально способствуют её увеличению.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
