Автореферат (1139683), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Настоящее исследованиеспособствует оптимизации лечебных мероприятий, направленных на повышениеэффективности и безопасности интра- и послеоперационного обезболивания упациентовстравматическимииортопедическимивмешательстваминапозвоночнике. Повышение эффективности и безопасности анестезии, в том числеза счет внедрения непрерывного интраоперационного мониторинга BIS, ИСВЖ,DO2.9Положения, выносимые на защиту:1.Большие корригирующие операции на позвоночнике сопровождаютсясильнейшей ноцицептивной стимуляцией, выраженными проявлениямихирургическогостресс-ответа,вызывающимипослеоперационнуюиммунодепрессию, которая поддерживается большими дозами опиоидов.2.Эпидуральнаяанестезия/анальгезияединственнымспособом,насегодняшнийпозволяющимсдерживатьденьявляетсяхирургическуюагрессию, гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, симпатическуюгиперреактивностьииммуносупрессиюпринезначительномфармакологическом воздействии на пациента.3.Симпатиколизис и перераспределение кровотока благодаря ЭА, наряду сингибированием фибринолиза и рациональной инфузионной терапиейявляются ключевыми факторами, сдерживающими массивную кровопотерюи гемотрансфузии при данных вмешательствах.4.Этапная продленная ЭА, начинающаяся до оперативного вмешательства,является безопасным методом, особенноприналичиимониторингасократимости миокарда и гидратационного состояния легких, в свою очередьспособствует снижению вероятности развития неблагоприятных эффектов иосложнений, характерных для данной категории пациентов.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют паспорту специальности –14.01.20–анестезиологияАнестезиологияииреаниматологияреаниматология–(медицинскиеспециальность,науки).занимающаясятеоретическим обоснованием и практической разработкой методов защитыорганизмаотчрезвычайныхвнешнихвоздействийприхирургическихвмешательствах, а также критических состояниях, обусловленных травмами,различнымизаболеваниями,интоксикацией.Совершенствованиеметодованестезии и послеоперационной анальгезии способствует снижению количествапослеоперационных осложнений и улучшению результатов хирургического10лечения.
Основная область данного исследования, согласно пункту 1, –разработкаитеоретическоеобоснованиеметодованестезиивспециализированных разделах медицины с целью повышения эффективности ибезопасности новых методик, позволяющих улучшить результаты хирургическоголечения в целом.Апробация результатов исследованияМатериалыдиссертациидоложенынасъездеанестезиологовиреаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2012,2014); конференции молодых ученых (г.Новосибирск, 2008); заседании научнопрактического общества анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород,2008, 2010); на научно-практической конференциях с международным участием"Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Михельсоновскиечтения) (Москва, 2011), XI, XII и XIII съездах Федерации анестезиологовреаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006, 2008; Москва, 2010; СанктПетербург, 2012); IX и X Всероссийской научно- методической конференции«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии,трансфузиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006, 2012, 2014);междисциплинарнойнаучно-практической конференциис международнымучастием «Регионарная анестезия и периоперационном обезболивание: вчера,сегодня, завтра» (Архангельск 2013, 2014, 2016); Всероссийской конференции смеждународным участием IV, V, VI «Беломорский симпозиум» (Архангельск,2011, 2013, 2015), VIII, X съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-запада(Санкт-Петербург,2013,2015),научно-практическойконференцияхсмеждународным участием «Неотложные состояния в вертебрологии» (СанктПетербург, 2013), ежегодной научно-практической конференции «Актуальныевопросы регионарной анестезии» (Москва, 2014, 2015), 32 th Annual ESRACongress (Глазго, 2013), 33 th Annual ESRA Congress (Севилья, 2014), 21 st AnnualIMAST Congress (Валенсия, 2014), 34 th Annual ESRA Congress (Любляна, 2015).11Апробация диссертационного исследования состоялась на Ученом советеФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России (Протокол № 11 от 28 октября 2015 г.).Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в практику работы отделенийанестезиологии и реанимации ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, г.
НижнийНовгород; ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, г. Нижний Новгород; ФГБУ «ФЦТОЭ»МинздраваРоссии,г. Чебоксары;ФГБУ«ФЦТОЭ»МинздраваРоссии,г. Смоленск, а также внедрены в учебно-педагогический процесс на кафедреанестезиологии и реаниматологии ФПКВ при ГБОУ ВПО НижГМА МинздраваРоссии.ПубликацииПо теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 42научные работы в отечественной медицинской литературе, из них 16 врецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России дляпубликаций результатов диссертационных исследований (12 научных статей и 4тезисов докладов в материалах съездов), а также 4 патента на изобретения (патентРФ № 2305542 от 10.09.2007г.; патент РФ № 2370289 от 20.10.2009г.; патент РФ№ 2465926 от 10.11.12г.; патент РФ № 2471516 от 10.01.13г.).Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 270 страницах и состоит из введения, пяти глав,заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографическогоуказателя.
Текст диссертации содержит 15 таблиц и 83 рисунка. Указательлитературы включает в себя 142 отечественных и 151 зарубежный источник.Личный вклад автораАвтору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах:планирования, определения методологии, создания и постановки методик, сборанаучного материала, анализа, статистической обработки и интерпретацииполученных данных.
Анализ и разбор полученных лабораторных данных при12изучении системы гемостаза и иммуно-воспалительного ответа каждогоконкретного пациента осуществлялся при непосредственном участии автора навсех этапах: интерпретации биохимических и результатов иммунологическогоисследования совместно с биохимиками и иммунологами. Доля участия автора впроведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализематериала100%.Авторомличнопроведенсборнаучногоматериала,аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщениеполученных результатов в основных и контрольных группах наблюдения.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияВклиническоепроспективноерандомизированноеисследованиевпараллельных группах вошли 642 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (409женщин (63,7%) и 233 мужчины (36,3%)), с врожденными, дегенеративнымизаболеваниями или травмами позвоночника (таблица 1), соматически I-III степенитяжести по ASA.
Проведение исследования одобрено локальным этическимкомитетом и Ученым советом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.Все пациенты были разделены на 6 клинических групп методом простойрандомизации:– группа 1 – Пропофол (n=107) – код 101– группа 2 – ЭА-2-пропофол (n=25) (ЭА на 2-х уровнях) – код 102– группа 3 – ЭА-1-пропофол (n=25) (ЭА на 1 уровне) – код 103– группа 4 – Севоран (n=175) – код 104– группа 5 – ЭА-2-севоран (n=123) (ЭА на 2-х уровнях) – код 105– группа 6 – ЭА-1-севоран (n=187) (ЭА на 1 уровне) – код 10613Таблица 1 – Виды ортопедо-хирургического лечения (n=642)Виды леченияКол-во пациентов (%)Хирургическая коррекция деформации позвоночника сзадним спондилодезом и ТПФ более 10 сегментов (PSF)203 (31,62)Хирургическая коррекция деформации позвоночника сзадним спондилодезом, ТПФ более 10 сегментов и68 (10,59)передним торакальным межтеловым спондилодезом(APSF-Thorax)Передний грудной/поясничный спондилодезметаллоконструкциями с декомпрессией позвоночного100 (15,58)канала (ASF)Задний грудной/поясничный спондилодез с ТПФ 2-10сегментов и декомпрессией позвоночного канала (PSF)196 (30,53)Переднезадний грудной/поясничный спондилодез с ТПФ2-10 сегментов и декомпрессией позвоночного канала75 (11,68)(APSF- Thorax/Lumbar)Итого642 (100)Все группы были сопоставимы по количеству одно- и двухэтапныхпоследовательных вмешательств в один и тот же операционный день (таблица 2).Всепациенты,принявшиеучастиевисследовании,подписалиинформированное согласие.
В исследование не включали пациентов с наличием ванамнезе эпизодов тромбоэмболий, нарушениями свертывания крови, анемией, сналичием инфекции в месте оперативного вмешательства, аллергии наиспользуемые препараты, демиелинизирующего заболевания нервной системы,быстро прогрессирующего ухудшения неврологического статуса в связи сосновным заболеванием.14Таблица 2 – Клинико-антропометрическая характеристика пациентов вгруппах исследования (n=642, M± )ПризнакиПолмужской123456(n=107)(n=25)(n=25)(n=175)(n=123)(n=187)45 (43,1%)3 (12%)11 (44%)53 (30,3%)26 (21,1%)74(39,6%)женский62 (57,9%)22 (88%)14 (56%)122 (69,7%)97 (78,9%)113(60,4%)Возраст (лет)30,7±14,916,8±2,831,5±11,535,9±17,918,3±6,742,6±15,4Вес (кг)67,7±21,249,6±5,765,9±12,668,7±19,450,8±9,975,0±16,2Рост (см)167,1±11,1161,2±4,6169,6±7,4167,5±10,6160,3±10,5168,8±9,1Длительность256,4±122,0 404,6±107,2 227,4±56,9 244,3±101,9 329,7±108,5 248,4±13операции (мин)2,2ASA2,3±0,52,4±0,42,8±0,32,9±0,82,1±0,52,7±0,6Дегенеративный32(29,9%)0(0%)6(24%)51(29,1%)0(0%)110(58,8стеноз и%)спондилолистезПосттравматичес38(35,5%)0(0%)19(76%)27(15,4%)0(0%)70(37,4%)37(34,6%)25(100%)0(0%)97(55,4%)123(100%)7(3,7%)кая деформацияСколиотическаядеформацияНами был разработан следующий дизайн исследования: индукцию ванестезию во всех группах проводили внутривенно пропофолом (2-3 мг/кг) ифентанилом (2 мкг/кг).
Для миорелаксации использовали эсмерон в дозе 0,6 мг/кгдля интубации трахеи и 5 мкг/кг/мин – для постоянной инфузии во времяоперации с оценкой по Tof-Watch. В группах с ЭА всем пациентам, которымпланировалась ТПФ до 10 сегментов позвоночника, выполняли пункцию икатетеризациюэпидуральногопространствана2-4сегментавышепредполагаемого уровня хирургического вмешательства в грудном отделепозвоночника.
После введения тест-дозы вводили болюс 0,375-0,75% раствораропивакаина от 3 до 10 мл дробно, фентанила (50-100 мкг), затем начинали15инфузию смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) иадреналином (2 мкг/мл) со скоростью 5-10 мл/час. При вмешательствах напозвоночнике, превышающих 10 сегментов, выполняли двухуровневую пункциюэпидурального пространства и однократное эпидуральное введение раствораропивакаина и фентанила.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
