Автореферат (1139683), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Состояние системыгемостаза характеризовалось во всех группах на интраоперационном этапевыраженной активацией фибринолиза, с последующим значительным егоугнетением в послеоперационном периоде вплоть до 7-х суток, болеевыраженным в группах с ОА, что сопровождалось гиперкоагуляциннымисдвигами, что нашло отражение в динамике таких основных показателей, какАЧТВ, РФМК и XII-а-зависимый фибринолиз (таблица 6).Изменения гемостаза у пациентов в группах с ЭА не были такимизначительными, что может свидетельствовать о профилактической роли ЭА врегуляции данных отклонений.29Таблица 6 – Основные показатели системы гемостаза на этапахисследованияЭтапыПоказателиГруппы145АЧТВРФМКXII-а-ЗФ538,7±7,637,5±3,86,4±0,2437,9±8,240,7±7,47,1±0,4533,4±2,6#36,4±3,7–428,5±1,8#37,6±2,9–540,3±5,5*58,5±6,5*#13,8±0,7*#433,4±4,7*#97,3±3,9*#20,9±0,2*#* р < 0,05 – между группами (критерий Манна-Уитни)# – p <0,05 – по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)XII-а-ЗФ – XII-а-зависимый фибринолизНами не было выявлено ни одного эпизода кровотечения, повлекшего засобой повторную операцию за время проводимого исследования.
Кроме того,исследование продемонстрировало разнонаправленные статистически значимыеумеренные взаимосвязи интраоперационной и послеоперационной кровопотери иактивности фибринолиза на 3-м и 4-м этапах во всех группах пациентов.Исходные гемодинамические показатели были сравнимы во всех группахисследования, и в дальнейшем мониторинг показал их однонаправленныеизменения в сторону снижения. Однако статистически значимый сдвиг основныхгемодинамических параметров в сторону уменьшения наблюдалось в группах сЭА, особенно в группах 2 и 5, где использовали 2-х уровневую эпидуральнуюблокаду вследствие более выраженного симпатиколизиса. Частота применениявазопрессорнойподдержкираспределенаравномернововсехгруппахнаблюдения.Таким образом, необходимо отметить тот факт, что величина кровопотери, атакже факторы, ее определяющие, например использование эпидуральногокомпонента в качестве обезболивания, имеют однонаправленные корреляционные30связи с уровнем тромбинемии и скоростью фибринолиза, то есть присутствиеэпидуральнойблокадыимеетвлияниенапроцессырегулированиятромбообразования, а также профилактику тромбоэмболических осложнений,наряду с другими факторами профилактики, такими как ранняя реабилитация ииспользование низкомолекулярных гепаринов.Вероятнеевсего,основнаяпричиназначительногосниженияпериоперационной кровопотери при данных операциях объясняется эффектамисимпатиколизиса при эпидуральной анальгезии, гемодинамическим действиемЭА, а именно управляемой гипотонией, перераспределением кровотока в системенижней полой вены, пониженным давлением в эпидуральных венах ипониженным внутрикостным давлением.
При этом эффект ингибированияфибринолиза ТК является дополнительным к основному кровосберегающемуэффекту ЭА.Влияние методов анестезии на системную гемодинамикуНеинвазивныймониторинггемодинамикииИКГпоказали,чтоинтраоперационная эпидуральная анестезия не приводила к жизненно опаснымнарушениямсократимостисосудистогосопротивлениямиокарда,исердечногокритическоговыброса,повышениясистемногосодержаниявнесосудистой воды в легких, даже в группах 2 и 5, где вводилась однократнаядоза МА на двух уровнях (таблица 7).Динамика параметров сократимости миокарда (ИС, ИУ, индекса Heather) вовсех группах, кроме 2 и 5, характеризовалась постепенным умереннымснижением исследуемых показателей с возвращением к исходным значениям кконцу операции.31Таблица 7 – Показатели системной гемодинамики на травматичном этапеоперацииСАДАД средЧСССИИСССмм рт.
ст.мм рт. ст.уд/минл/мин/м2дин с см51102,6±10,2*83,3±7,9*82,4±5,6*2,9±0,5*2366,4±105,2*295,5±6,765,2±4,266,3±8,5*2,2±0,3*1845,5±198,4*3100,2±10,6*69,5±5,979,8±7,52,8±0,72189,5±189,3498,8±9,270,4±7,378,6±5,42,8±0,42200,2±154,7*591,5±7,8*57,7±7,3*68,3±8,6*2,5±0,6*1799,7±203,4*690,6±5,7*65,6±8,8*69,2±4,32,6±0,61765,9±200,1*Группы* – p 0,05 – статистически значимые различия между группами с ЭА и без ЭАТем не менее, показатели внесосудистой жидкости в легких, хотя и имелиоднонаправленную тенденцию к нарастанию к концу операции, статистическизначимо были ниже в группах 3 и 6, а именно в пределах нормальныхреферентных значений, и повышались значительно медленнее, чем в аналогичныхгруппах без ЭА (1 и 4) или в группах с 2-х уровневой ЭА (2 и 5) (таблица 8). Втоже время в группе 6 к концу операции отмечены статистически значимо болеевысокие показатели сердечного индекса, ИРЛЖ, что свидетельствует о большейбезопасности продленной катетерной техники ЭА с возможностью плавногоподбора дозы МА.В группах 2 и 5 имело место умеренное статистически незначимоеповышение ИС, ИУ, индекса Heather, с возвращением к исходным значениям кконцу операции.
Однако даже при максимальном снижении значений параметровсократимости в группах они не выходили за рамки существующих допустимыхпределов.32Таблица 8 – Гемодинамические параметры в группах 4 и 5 на этапахисследования при коррекции сколиозаГруппыПоказателил/мин/м2После53,9±0,32052,1±346,4684,4±78,524,2±2,5премедикации44,2±0,11906,2±285,6757,3±58,923,8±1,6Индукция53,6±0,41560,4±198,5#643,2±45,726,8±1,8анестезии43,4±0,31678,3±254,3#720,4±38,523,5±5,4Поворот пациента52,8±0,2#1918,4±268,5483,9±68,4#22,4±2,7на живот42,7±0,1#2001,2±317,2482,2±38.5#22,9±1,353,1±0,1#1497,5±293,4#*505,9±67.5#22,5±2,942,9±0,3#1948,3±283,0530,5±38,1#20,9±1,253,0±0,2#1500,5±315,2#*502,6±47,9#22,7±2,443,1±0,4#1978,4±228,4518,7±96,3#22,1±4,552,9±0,1#1450,6±293,4#*484,9±62,1#23,2±3,443,1±0,2#2002,5±322,5589,0±67.422,4±1,452,5±0,2#1707,8±395,2#*480,3±87,4#26,3±3,1#*42,6±0,1#2074,0±386,0493,5±69,4#23,2±0,5Окончание52,7±0,1#1986,6±262,1452,2±39,5#29,5±4,2#операции42,7±0,3#2230,7±337,1449,4±43,7#29,1±6,0#ЭтапыРазрезДоступ кпозвоночнику,остеотомияУстановка винтовКоррекциядеформациипозвоночникаСИ,ИССС,дин/сек/см -5/м2*–pDО2i,ИСВЖ,0,05 –различия между группами# – p <0,05 –различия по сравнению с исходным значениемИзменения свободной внесосудистой жидкости в легких (СВЖ) и индексаСВЖ (ИСВЖ) характеризовались однонаправленностью во всех группахнаблюдений.
К концу операции отмечено накопление СВЖ в интерстициальномпространстве легких статистически значимо в сравнении с исходными даннымиво всех группах. Так, прирост СВЖ составил 17,2% в 5 группе и 19,8% в группе 433(p=0,0001). Прирост ИСВЖ в сравнении с исходными значениями у пациентовгруппы 5 составил 16,2%, и группы 4 – 17,5% (p=0,005), что, однако, не являетсякритичным повышением.Продолжительное воздействие ингаляционного гипнотика севофлурана нагемодинамику потенциально вызывает умеренный кардиодепрессивный ивазодилатирующий эффекты, что может способствовать развитиюотека винтерстициальном пространстве легких.
В тоже время неинвазивный мониторинггемодинамикииинтраоперационнаяимпеданснаякардиографияпродемонстрировали у данных пациентов, что эпидуральная блокада во времяоперации не приводила к жизненно опасным нарушениям сократимостимиокарда, сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления, а такжене приводила к критическому повышению содержания внесосудистой воды влегких, даже в группах 2 и 5, где пациенты получали однократную разовую дозуместного анестетика 0,5-0,75% раствора ропивакаина.
Вместе с тем, показателиСВЖ и ИСВЖ хотя и имели однонаправленную тенденцию к нарастанию кокончанию оперативного вмешательства, статистически значимо были меньше вгруппе 6 и 3, и повышались значительно медленнее, чем в аналогичных группахбез эпидурального блока, особенно по сравнению с группой 4 (Севоран)(р=0,001). Однако в группах 2, 5 и 4 к концу операции статистически значимыхразличий между СВЖ, ИСВЖ и параметрами сократимости миокарда неотмечено. В тоже время в группе 6 к концу операции получены результаты,свидетельствующие о преимуществах выбранной методики титрования раствора0,375-0,5% ропивакаина, а затем его инфузионного введения, где имелисьстатистически значимо более высокие показатели СИ, ИС, ИУ, индекса Heather,ИРЛЖ.
Однако исследование продемонстрировало, что даже болюсная методикаэпидуральной анестезии, в том числе в сочетании с общей ингаляционнойанестезией севофлураном, не способствует и не провоцирует развитие синдромакапиллярной утечки. Гораздо более значимыми факторами в плане повышенияСВЖ и ИСВЖ явились длительность оперативного вмешательсва, величинакровопотери, а такжке объем и состав проводимой инфузионной терапии.34Частота развития осложнений после операцииПо данным нашего исследования одним из наиболее распространенныхсерьезных осложнений явилась послеоперационная госпитальная пневмония, счастотой встречаемости в группах с общей анестезией в 4,6% (13).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
