Автореферат (1139666), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В группепациентов, отказавшихся от регулярногомужчины(61%)ипациенты,имеющиелечения, преобладаливредныепривычки(злоупотребление алкоголем и курение). Поэтому более высокаячастота повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистыхсобытий в группе пациентов, которые отказались от регулярноголечения, могла быть вызвана и негативным действием сохранившихсяфакторов риска инсульта.706050403020100РегулярныйприемРисунок 3 -НаличиевредныхпривычекИнфакртмиокардаПовторыйинсультСмерть отсосудистыхпричинНерегулярный приемСосудистые события у пациентов с регулярным инерегулярным лечением.27В группе больных, перенесших ишемический инсульт и регулярнопринимающих лечение, значительно реже, чем у остальных пациентов,возникали повторный инсульт (соответственно 3% и 16%), инфарктмиокарда (1% и 7%), смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (1% и13,8%) и смерть от всех причин (0% и 17,4%).
У больных, перенесшихгеморрагический инсульт и достигающих на фоне антигипертензивнойтерапии нормальных значений артериального давления, значительноснижается рискпациентами,повторного инсульта (до отсутствия) в сравнении скоторыеотказываютсяотрегулярногоприемаантигипертензивных средств - (33,3%).Оценка когнитивных функций представляет одно из важныхнаправлений ведения больных, перенесших инсульт, потому что ихразвитие и прогрессирование часто служит причиной инвалидности[Gorelick PB et al., 2011]. К сожалению, в нашей стране только унебольшойчастидинамическоепроведенногодинамическогопациентов,исследованиеисследованияисследованияперенесшихкогнитивныхинсульт,проводитсяфункций.Результатыпоказываюткогнитивныхцелесообразностьфункцийубольных,перенесших инсульт.При первом обследовании у 59 (17%) пациентов не выявленокогнитивных нарушений, у218 (62%) установлены умеренныекогнитивные нарушения, у 73 (21%) – выраженные когнитивныенарушения, соответствующие деменции легкой или умеренной степенивыраженности.
Депрессивные симптомы отсутствовали у 70 (20%)пациентов, легкая депрессия (субдепрессия) отмечалась у 46 (13%),умеренная – у 35 (10%) и выраженная – у 199 (57%). Ведущее значениедля развития когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт,имели увеличение возраста, наличие ≥2 инсультов и артериальнойгипертензии (табл. 3). Инвалидность по индексу Бартел была болеевыражена при наличии когнитивных нарушений. Не обнаружено28существенного влияния на развитие когнитивных нарушений полапациентов, степени неврологических нарушений, а также характераинсульта (ишемический и геморрагический) и подтипа ишемическогоинсульта.В группе пациентов, перенесших инсульт, деменция отмечаласьтолько у 2,5% пациентов в возрасте до 50 лет, у 6% пациентовввозрасте от 50 до 59 лет, у 14,2% пациентов в возрасте от 60 до 69 лет, ипочти у половины (44%) пациентовв возрасте 70 лет и старше.Полученные результаты согласуются с данными о том, что увеличениевозраста представляет одну из наиболее частых причин когнитивныхнарушений среди населения, что связано с прогрессирующим ростом какдегенеративных, так и сосудистых изменений в головном мозге по мерестарения [Arba F.
et al., 2017]. Повторный инсульт представлял один изведущих факторов развития когнитивных нарушений; в наблюдаемойнами группе не было ни одного пациента, перенесшего 2 и болееинсультов и имеющих нормальные когнитивные функции. Результатыпроведенного исследования подтверждают имеющуюся точку зрения отом, что артериальная гипертензия – ведущий фактор риска развития ипрогрессирования когнитивных нарушений [Gorelick PB, 2014]. Важноотметить, что у пациентов без артериальной гипертензии исходноотмечались нормальные когнитивные функции, более выраженнаястепеньартериальнойгипертензииассоциироваласьвыраженностью когнитивных нарушений.29сбольшейТаблица 3 - Клиническая характеристика пациентов с отсутствием иразличной степенью когнитивных нарушенийПоказательОтсутствиеУКН,ВыраженныеКН,n=218 (62%)КН,n=59 (17%)n=73 (21%)Возраст, годы (M±m)48,28±2,765,45±1,9*74,2±1,1*,**Женщины (n=179)28 (15,6)115(64,2)36 (20,1)Мужчины (n=171)31 (18,1)103(60,2)37 (21,6)1 инсульт (n=284)59 (20,8)183(64,4)42 (14,8)≥2 инсульта (n=66)0 (0)35(53,3)*31(46,7)*82,12±0,977,5±1,1*75,48±1,21*1,78±0,272,17±0,192,27±0,21Индекс Бартел (M±m)Тяжестьневрологическогодефицита (M±m)Примечание.
**р<0,01 в сравнении с группой без КН; **р<0,01 всравнении с группой с УКН. В скобках – процент больных (здесь и втабл. 3, 5, 7).В наблюдаемой группе пациентов когнитивные расстройствасоставляли одну из важных причин инвалидности, потому что упациентов не отмечалось выраженных речевых и двигательныхрасстройств. Выявлено существенное влияния наличия выраженныхкогнитивных расстройств на качество жизни пациентов, оцениваемых поопроснику качества жизни (табл.
4). Выраженное снижение качествожизни отмечалось только у небольшой части (3,4%) пациентов, которыене имели КН и у большинства (91,6%) пациентов с деменцией.30Таблица 4 - Влияние когнитивных нарушений на качество жизнипациентов, перенесших ишемический инсультКогнитивныеОтсутствиеУКНЛегкаяУмеренная(59(218деменциядеменцияпациентов)пациентов)(3736нарушенияпациентов) (пациентов)Умеренное57 (96,6%)87 (40%)*2 (5,4%)**1 (2,7%)**снижение КЖ(147 пациентов)Значительное0снижение КЖ57 (26,1%)*4 (10,8%)** 2 (5,4%)**(63 пациента)Выраженное2 (3,4%)74 (33,9%)* 31 (83,7%)** 33 (91,6%)**снижение КЖ(140 пациентов)Достоверное различие * (р≤0,05), ** (р≤0,01)в сравнении с группой безкогнитивных нарушенийЗа период наблюдения отмечено постепенное прогрессированиекогнитивных нарушений и увеличение пациентов с выраженной степеньюкогнитивных нарушений, достигающих степени деменции (рис.
4,5).31252015ИсходноЧерез 1 год10Через 3 годаЧерез 5 лет50КШОПС ШкалаТестМаттиса часовПробаШультеРисунок 4 - Ухудшение показателей когнитивных функций поданным нейропсихологического обследования (КШОПС – краткая шкалаоценки психического статуса, Шкала деменции Маттиса и Тест часов(баллы), Проба Шульте (время)) в течение 5 лет наблюдения.9080706050НормаЛКР УКРДеменци403020100Первый год Второй год Третий год Четвертый Пятый годгодРисунок 5 - Увеличение частоты умеренных и выраженныхкогнитивных нарушений в течение 5 лет наблюдения.32В регрессионной модели Кокса с включением показателейстатистическизначимыхпредикторов,оказывающихвлияниенаразвитие КН после ишемического инсульта, были определены степеньинвалидности по индексу Бартел (р=0,049), достижение оптимальногоАД (р=0,015), наличие в анамнезе артериальной гипертензии (р=0,002),наличие и степень депрессии (р=0,0001).
Когнитивные функции былисущественно лучше у пациентов, достигших нормального АД, чем упациентовсартериальнойгипертензией.Наличиекогнитивныхрасстройств, а также деменции представляло независимый фактор рискаразвития повторного инсульта (рис. 6,7).Рисунок 6 - Кривая Каплана–Мейера оценки функции дожитияпациентов с наличием и отсутствием КН до повторного инсульта.33Рисунок 7 - Кривая Каплана–Мейера оценки функции дожитияпациентов с деменцией и без деменции до повторного инсульта.Кривая Каплана–Мейера показывает, что вероятность дожития доповторного инсульта в течение всего срока наблюдения у всех пациентовсоставляет почти 74,6%, при отсутствии когнитивных нарушений – 89,8%,при наличии когнитивных нарушенийона достоверно меньше – 71,5%(p<0,001), при отсутствии деменции – 78,3%, при наличии деменции этотпоказатель также достоверно меньше – 60,3% (p<0,001).В отличие от когнитивных нарушений наличие депрессии достоверноне влияло на время развитияповторного инсульта (p˃0,05).
Средняядлительность выживания у больных инсультом при отсутствии деменциидостигала 53,3±0,91 мес, при наличии деменции – 53,0±1,83 мес (р˃0,05).В наблюдаемой нами группе пациентов, имеющих небольшуюстепень неврологического дефицита, наличие когнитивных нарушенийслужило одной из причин инвалидности, оцененной по индексу Бартел. Какужеотмечалось,факторами,влияющиминаразвитиекогнитивныхнарушений у больных после инсульта, были увеличение возраста, наличиеартериальной гипертензии, повторные инсульты в анамнезе, что согласуется34с данными других авторов [Douiri et al., 2014; Jokinen H et al., 2015; Arba F, etal., 2017].
В нашем исследовании не обнаружено достоверного влияния накогнитивные нарушения сахарного диабета, что, вероятно, обусловленоотносительно небольшой (350 пациентов) группой наблюдения.В наблюдаемой группе пациентов высокая тревожность преобладала упациентов более молодого возраста. Средний возраст пациентов с высокойтревожностью составил 62,3±2,8 лет и был достоверно ниже, чем у пациентовс её отсутствием - 76,1±2,5 лет (р≤0,01). Тревожные расстройства чащевстречались у пациентов с повторным инсультом, что подтверждает рольперенесенного инсульта как фактора развития тревожности. Преобладаниетревожных расстройств у пациентов, имеющих более значительныйневрологический дефицит и инвалидность, вероятно связано с негативнымвлияниемимеющейсяинвалидизациинаэмоциональноесостояниепациентов.Результаты проведенного исследования показали, что депрессивныерасстройства преобладают у пациентов более молодого возраста.
Среднийвозраст пациентов с высокой выраженностью депрессии составил 57,5±2,4лети был достоверно ниже у пациентов с легкой депрессией – 63±2,0 лет и еёотсутствием - 71,5±2,4 лет (р≤0,01). В определенной степени это могло бытьсвязано с более сильным стрессовым влиянием инсульта в молодом возрасте.Не отмечено зависимости депрессии у пациентов, перенесших инсульт, отвыраженностиневрологическогодефицитаистепениинвалидности,оцениваемой по шкале Бартелл.Снижение когнитивных функций было максимальным у больных,перенесших повторный инсульт, но оно отмечалось и у пациентов, у которыхне было повторного инсульта за весь период наблюдения.
Полученныеданные согласуются с результатами ряда других исследований, в которыхтакже наблюдалось ухудшение когнитивных функций у пациентов послеинсульта; у больных, у которых с момента развития инсульта прошло от 335мес до 20 лет, показана высокая частота развития деменции – от 6 до 32%[Gorelick PB et al., 2011;t rrezrez C et al., 2014; Mohd Zulkifly MF et al.,2016]. Особенность нашего исследования заключается в том, что пациентыимели минимальные речевые и двигательные нарушения, их инвалидизацияво многом была обусловлена когнитивными нарушениями, при этомпрогрессирование когнитивных нарушений со временем могло иметьбольшое значение для нарастания степени инвалидности и ухудшениякачества жизни.У наблюдаемых пациентов нормализация АД ассоциировалась сзамедлением прогрессирования когнитивных нарушений.
Через 5 лет упациентов, достигших нормального АД, показатель когнитивных функций поКШОПС был на 5,5 балла выше, чем у пациентов с артериальнойгипертензией 2-й степени. Полученные данные согласуются с результатамиметаанализа, показавшего, что у больных, перенесших инсульт, снижение АДна фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с замедлением развитиякогнитивных нарушений и тенденцией к снижению случаев деменции [LeviMarpillat N et al., 2013]. Достижение нормального АД у пациентов сартериальнойгипертензией,цереброваскулярнымзаболеваниемрассматривается как ведущее направление профилактики развития ипрогрессирования когнитивных нарушений [Gorelick PB, 2014]. В нашемисследовании у многих пациентов можно было предположить наличиесочетанной болезни Альцгеймера, при которой также возможен небольшойэффект от нормализации АД [Ihle-Hansen H et al., 2014].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
