Автореферат (1139666), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Всего умер 61 (17,4%)из 350 пациентов.19В группе больных, перенесших инсульт, в период пяти летнаблюденияизосновныхсосудистыхсобытийнаиболеечасторазвивался повторный инсульт (19%), реже возникал инфаркт миокарда(8%).За период пятилетнего наблюдения смертность составила 17,4%,ежегодная смертность – 5,5%.
Наиболее частой причиной смерти былиповторный инсульт (обширный полушарный инфаркт или инфаркт встволе головного мозга либо кровоизлияние с отеком головного мозга иего дислокацией), инфаркт миокарда или острая сердечно-сосудистаянедостаточность.За весь период наблюдения основные сосудистые события(повторный инсульт, инфаркт миокарда, сосудистая смерть) развилисьпочти у половины (153 из 350, 44,7%) пациентов. Они различались упациентов, перенесших ишемический и геморрагический инсульт (табл.2).Таблица 2 - Основные сосудистые события у 350 больных, перенесшихишемический или геморрагический инсультОсновныесосудистыесобытияПовторный инсультПовторный нефатальныйИшемическийГеморрагическийинсультинсульт(326 больных)(24 больных)р89 (27%)8 (33%)˃0,0544 (13,5%)8 (33,3%)<0,001инсульт20Продолжение таблицы 2Повторныйфатальный45 (14%)0(0%)<0,001Инфаркт миокарда28 (8,5%)0(0%)<0,001Смерть47 (14%)5 (21%)<0,001инсультотинсульта,инфаркта миокарда илиострая сосудистая смертьСравнение пациентов, которые имели сосудистые события и неимели их, показало, что факторами риска служили увеличение возраста,повторныйхарактеринсульта,наличиесахарногодиабетаигемодинамически значимого стеноза сонных артерий.
Средний возрастпациентов, перенесших сосудистые события, был на 5,5 лет большесреднего возраста пациентов, которые не переносили повторногоинсульта. В группе пациентов, которые не имели повторных сосудистыхсобытий, большинство (95%) перенесли только один инсульт, чтоотражает важную роль повторных инсультов в развитии основныхсосудистых событий. Повторный ишемический инсульт развился у 16%больных после первого инсульта и значительно чаще у 38% больныхпосле повторного инсульт. Гемодинамически значимый стеноз соннойартерии достоверно чаще (26%) встречался у пациентов, которые имелисосудистые события, чем у пациентов с его отсутствием (3%). Следуетотметить, что его наличие стеноза сонных артерий ассоциируется состенозом коронарных артерий и периферических артерий ног, наличиекоторых в свою очередь повышает риск всех основных сосудистыхсобытий.
Пациенты, перенесшие основные сосудистые события,достоверно чаще страдали сахарным диабетом, чем пациенты безсосудистых событий за весь период наблюдения21В группе 326 больных, перенесших ишемический инсульт, запериод наблюдения повторный ишемический инсульт развился укаждого четвертого пациента (25%), инфаркт миокарда почти у каждогодесятого пациента (8,6%), геморрагический инсульт у 1,4% пациентов,что отражает преобладание сосудистых ишемических. Сравнениеперенесшихишемическийинсультпациентов,которыеимелисосудистые события и не имели их, показало, что факторами рискаповторных сосудистых событий (инсульт, инфаркт миокарда, смерть отсосудистыхсобытий)служилиувеличениевозраста,повторныйхарактер инсульта, наличие сахарного диабета и гемодинамическизначимого стеноза сонных артерий.
Средний возраст пациентов,перенесших сосудистые события, был на 6,5 лет больше среднеговозраста пациентов, которые не переносили повторного инсульта.Гемодинамически значимый стеноз сонной артерии достоверно чаще(28%) встречался у пациентов, которые имели сосудистые события, чему пациентов с его отсутствием (3,4%). Хирургическое лечение(каротидная эндартерэктомия) была проведено большинству (9 из 11)пациентов, которым она была показана.
Ни в одном случае ненаблюдалось осложнений при проведении хирургического лечения,пациентыпослеантитромбоцитарныхоперацииипродолжилиантигипертензивныхрегулярныйсредств,приемпринималистатины и за весь период наблюдения ни у одного из них не развилисьповторный инсульт, инфаркт миокарда или другое сосудистое событие.Напротив, у 2 пациентов, отказавшихся от хирургического лечения,развились повторные инсульты, хотя в значительной степени это былообусловлено тем, что эти пациенты не проводили и рекомендованнуюим лекарственную терапию.Развитие геморрагического инсульта убольных, перенесших ишемический инсульт, могло быть связано снерегулярностью приема антигипертензивных средств и отсутствиемдостижения нормального АД; во всех наблюдаемых нами случаях22геморрагического инсульта у пациентов не отмечалось стойкойнормализации АД.В группе 24 больных, перенесших геморрагический инсульт, запериод наблюдения, повторный инсульт развился почти у каждоготретьего пациента (33%), при этом в большинстве случаев носилгеморрагическийхарактер,однакоучастибольныхразвилсяишемический инсульт (8,3%), что связано с наличием несколькихфакторов риска его развития (атеросклероз церебральных артерий,артериальная гипертензия, сахарный диабет) в этой группе пациентов.В наблюдаемой группе значительная часть пациентов (85%)имели избыточный вес или ожирение, большинство (80%) пациентовимелинизкую физическую активность,значительная часть (66%мужчин и 33% женщин) курили и почти каждый пятый пациент (36%мужчин и 15% женщин) злоупотреблял алкоголем (рис.
1).Рисунок 1. Факторы риска повторного инсульта.23Спациентамииихродственникамипроводилисьиндивидуальные и групповые занятия, разъяснялась необходимостькоррекции основных факторов риска инсульта, что позволило добитьсяопределенных положительных результатов. За период наблюденияувеличили физическую активность каждый четвертый пациент с низкойфизической активностью, отказалась от курения или существенно (в дваи более раз) уменьшили число выкуриваемых сигарет почти треть (30%)пациентов, отказалась от злоупотребления алкоголем почти половина(47%) пациентов. Полученные данные наглядно демонстрируют, чтоотносительно небольшая часть больных, перенесших инсульт, меняютсвой образ жизни, отказываются от курения и злоупотребленияалкоголем, увеличивают свою физическую активность.До начала диспансерного наблюдения только небольшая часть(20%) пациентов регулярно принимали антигипертензивные препаратыпод контролем АД.
Большинство пациентов, перенесших ишемическийинсульт, не принимали ни антитромботические средства, ни статины.Многие больные, перенесшие инсульт, не проводилипрофилактикуповторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний,потому что недостаточно информированы об эффективных средствахлечения; они считали, что длительный прием лекарственных средствкрайне опасен для здоровья и не дает существенного эффекта. Врезультате диспансерного наблюдения за пациентами, беседы с ними иих родственниками удалось добиться того, что большинство (281) избольных стали проводить эффективную профилактику повторногоинсульта. И только небольшая часть (45 из 326 больных ишемическиминсультом) отказывались от регулярного приема лекарственных средствдаже при наличии рекомендаций со стороны врачей.
Во многомотносительно высокая приверженность к лечению была связана с тем,24что пациенты наблюдались по месту жительства и периодическиепосещения поликлиники не вызывали у них существенных проблем.В группе пациентов, которые отказались от регулярного приемалекарственных средств, ни один не изменил свой образ жизни и неотказался от вредных привычек. От регулярного приема лекарственныхсредств с целью профилактики повторного инсульта достоверно чащеотказывались мужчины (11%, женщины - 4%),курильщики (14%,некурильщики - 1%), люди, злоупотребляющие алкоголем (15%,остальные - 0%).
Большинство пациентов, которые изменили свой образ,отказались от вредных привычек, стали принимать рекомендованное имлечение с целью вторичной профилактики ишемического инсульта.На фоне антигипертензивной терапии нормализация АД через годотмечена у 61% пациентов, через 5 лет – у 70% пациентов. В группебольных, достигших на фоне антигипертензивной терапии нормализацииАД, значительно реже, чем у остальных больных, развивалисьповторный инсульт (соответственно 7% и 47%,), инфаркт миокарда(соответственно 3% и 14%) и смерть от различных сосудистых причин(соответственно 3% и 25%), что согласуется с данными других авторов оважной роли нормализации АД в профилактике инсульта [Фонякин А.В.,2012, 2017; Воронцов М.М., 2011; Чердак М.А.
2013]. Полученныеданные отражают важность достижения нормального АД у больных,перенесших инсульт; нормализация АД после перенесенного инсультарасценивается как ведущее направление профилактики не толькоповторного ишемического или геморрагического инсульта, но ипрогрессирования КН, развития деменции [Sun JH et al., 2014; GorelickPB, 2014].В наблюдаемой нами группе пациентов, перенесших ишемическийинсульт, исходно только небольшая часть (10%) регулярно принималистатиныидостиглицелевыхзначенийобщегохолестеринаихолестерина липопротеидов низкой плотности. На фоне приема статинов25не отмечено снижение частоты повторного инсульта, но наблюдалосьуменьшение частоты повторного инфаркта миокарда и смертности отвсех причин (рис. 2), что подтверждает тот факт, что применениестатинов в большей степени снижает частоту кардиальных, чемповторных церебральных событий [Amarenco P et al.,2009; 2014].Рисунок 2 - Повторные события в течение 5 лет в зависимости отприема статинов у больных, перенесших ишемический инсульт.Смерть от инсульта, инфаркта или острая сосудистая смертьразвилась у 15 (5%) из 281 больных, которые принимали регулярноелечение и у 21(47%) из 45 больных, которые постоянно не принималини антигипертензивные препараты, ни антитромбоцитарные средствапосле перенесенного ишемического инсульта (рис.
3). Повторныйинсультразвилсяболеечемуполовины26(58%)пациентов,отказавшихся от регулярного лечения, и только у каждого пятогопациента (22%), проводившего регулярное лечение. Инфаркт миокардаразвился почти у половины (40%) больных, которые не получалирегулярной профилактической терапии, и значительно реже - у 4%больных,которыерегулярнополучалилечение,принималиантигипертензивные и антитромбоцитарные средства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
