Диссертация (1139590), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Установленоснижение экскреции слѐзными железами основного фактора лизоцима содновременным уваеличением количества церулоплазмина и способностигакситьлюминол-хемилюминесценциюпозволяютпредположить,что[35].имеетПриведѐнныеместоданныепревалированиеиммунопатологического, а не инфекционного компонента.Аутоиммунные реакции имеют большое значение в патогенезевоспалительных заболеваний органа зрения вне зависимости от этиологииболезни.Повышениеактивностиклеточногоигуморальноготнеспецифического ответа зачастую приводит к изъязвлению роговицы прикератитах, а снижение вследствие связывания циркулирующими иммуннымикомплексамиконцентрациисывороточныхразвитием поствоспалительных бельм.антителассоциируютсяс25При билатеризации и генерализации увеита развиваются имеющиенеблагоприятное прогностическое значение системные реакции (сочетанноенакопление иммунлобулинов классов M и G, «торможение» в РТМЛ и др.).При гепатассоциированных (68%), токсоплазмозных (63%), герпетических(47%), туберкулѐзных (42%), неясной этиологии (45%) увеоретинитах,синдромах Бехчета, Харада-Фогта-Койанаги (48%), редко при ревматоидныхувеитах регистрировалась аутоиммунизация к S-антигену [75].
Однако, онапрактически не диагностировалась при увеопатии Фукса, болезни Стилла,БЦЖ-увеитах.В последнее время всѐ большее внимание уделяется роли цитокинов вразвитии глазной патологии. Доказано, что клетки конъюнктивы в нормеспособны вырабатывать цитокины (ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-12,ИЛ-13, ФНО-α, гранулоцитарно-мкрофагальный колониестимулирующийфактор) в широком диапазоне значений и экспрессировать их гены [122].Панувеитыхарактеризуютсясистемнойгиперпродукциейпровоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, ИЛ-Iβ, выявляемой вовремя их клинической ремиссии (в особенности ФНО-α), что увеличиваетпрогностический риск у больных с односторонним поражением глаз кбилатеризациипатологическогопроцесса.Обнаруженоповышенноесодержание в слѐзной жидкости ФНО-α у больных кератитами, что позволяетпредположить роль провоспалительного и деструктивного эффектов данногоцитокина в патогенезе тяжѐлой стромальной патологии роговицы.
Снижениекак локальное, так и системное выработки другого цитокина (ИФН-γ)сопровождается тяжѐлым течением вирусиндуцированных кератитов иувеитов и их частыми рецидивами. Т. Вednarczuk установленная зависимостьвозникновенияпостувеальнойглаукомыотнедостаткадефицитомантипролиферативных факторов (ФНО-α и ИФН-γ) [2002].Сегодня не подвергается сомнению необходимость применения в схемелечения кератитов и увеитов приаратов, воздействующих на иммунную26систему, конечно, с учѐтом особенностей иммунного статуса больного.
Хотяиспользование кортикостероидов, цитостатиков и других фармакологическихсредств из группы иммуносупрессоров является очевидным, но имеютсяпубликации о развитии постувеальных хориоретинальных дистрофий нафоне необоснованного применения в активный период увеита у больных сдефицитом IgA и тканеспецифических антител в слѐзной жидкостидексаметазона. При стромальных кератитах, сопровождающихся снижениемпротивовирусногоиммунитета,противопоказаноместноеприменениестероидов. Наряду с этим Д.О. Майчук и соавт. [198] сообщают о подавленииактивности интерферона-α, усилении активности ИЛ-4 и снижении вплоть дополного подавления концентрации ИЛ-2 у больных с инфильтративнымпоражениемроговицыпослеперенесѐнногоаденовирусногокератоконъюнктивита на фоне длительного применения комбинированнойпротивовоспалительной терапии с использованием кортикостероидов ициклоспорина.
Нежелательные осложнения может вызвать и чрезмернаяиммуностимуляция или «заместительная» цитокинотерапия. В то же времяприменение суперлимфа у детей с древовидным герпетическим кератитомприводило к нормализации уровня экспрессии гена TLR9 в конъюнктиве ироговице глаза, сопровождавшееся быстрым купированием признаковвоспаления, повышению остроты зрения и сокращению сроков лечениябольных [227]. На фоне применения у больных различными соматическимизаболеваниями препаратов интерферона имели место изменения в структурахглаза, такие как внутриглазные кровоизлияния, ретинопатия, нейропаия и др.[179].
В этой связи наиболее целесообразно использование препаратов изгруппы иммунокорректоров (например, тактивина, полудана, миелопида,левамизола и др.), основной особенностью которых является способностьснижатьизлишнеувеличенныеиповышатьсниженныеиммунитета, не оказывая влияние на нормальные значения.показатели27Описаниммунокорригирующийэффектпримененияэкстракорпоральных методов, таких как гемосорбция, вместе с малымидозами кортикостероидов и вакцинотерапии.Получен положительный результат при использовании озонотерапии всочетаниисконсервативнымлечениембольныхспервичнойоткрытоугольной глаукомой на уровень провоспалительных цитокиновсыворотки крови и слѐзной жидкости [115].Ряд авторов отмечают, что иммунопатологические реакции, которымотводится ключевая роль в развитии диабета 1 типа, являются одними изглавных патогенетических; факторов диабетической ретинопатии [10, 72].
Утаких пациентов задолго до повления клинических признаков диабетическойретинопатии имели место системные и местные нарушения цитокиновогостатуса. Причѐм возникновение диабетической ретинопатии предварялаповышеннаяпродукциянасистемномиместномуровняхтакогопровоспалительного цитокина, как ФНО-α. Избыток друго цитокина из тойже группы – ИЛ-Iβ, был характерен для стадии манифестации заболевания, аИЛ-4 – его дальнейшего прогрессирования.
Для перехода патологическогопроцессавстадиюпролиферациибылохарактернонетолькогиперпродукция упомянутого выше ФНО-α, но и увеличение содержания вкрови Т-лимфоцитов, а в слѐзной жидкости – ИФН-γ [30, 31, 230].Дисбаланс цитокинового звена иммуннитета может привести кразвитию аутоиммунных реакций, направленных против тканей сетчаткиглаза. Так, выявление антител к ретинальному S-антигену у больныхдиабетом 1 типа без клинических признаков диабетической ретинопатиисвидетельствовало о вовлечении сетчатки в патологический процесс [231]. Вдальнейшем манифестация заболевания сопровождалась максимальнымнакоплением этих антител как в сыворотке, так и в слѐзной жидкости.Проведѐнный Т.Р.
Бурса [33], Н.Н. Володиным [197] в течение до 5 летклинико-иммунологическиймониторингпоказал,чтонаиболее28прогностически неблагоприятны повышенные уровни цитокинов ФНО-α иИЛ-lβ, а также одновременное обнаружение в крови иммуноглобулиновклассов M и G к S-антигену.Доказана большая роль сростояния иммунитета и при оперативныхвмешательствах на органе зрения. Например, эффективность лечения припроведении лазеркоагуляции сетчатки снижалась в 3 раза при повышенииуровня ФНО-α в сыворотке крови ив 2 раза – пр и увеличении егосодержания в слѐзной жидкости. В тех же случаях, когда он присутствовал вобоих биологических субстратах, наблюдалось быстрое прогрессированиедиабетической ретинопатии в сочетании с усилением аутоиммунныхреакций. При неблагоприятном развитии заболевания отмечалось нарастаниецитокинового дисбаланса и нарушений тканеспецифического иммунитета всоспоставлении как с успешно оперированными, так и с неоперированнымибольными [156, 157, 180].Частое развитие нарушений иммунного ответа даже на фонепроведения обеспечивающей компенсацию углеводного обмена базиснойтерапиисвидетельствуетоеѐнедостаточностиинеобходимостииспользования патогенетически ориентированного лечения, направленногонапрофилактикупрогрессированиязаболевания.Так,применениеимунофана и флогэнзима уже через 4-6 недель вызвало не толькоположительную динамику иммунологических показателей (достоверноеснижение уровней ФНО-α, ИЛ-1), но и развитие изменений на глазном дне(резорбция геморрагии, плазморрагий), уменьшение числа микроаневризм,экстравазального выхода флюоресцеинав сочетании с улучшениемлипидного обмена [43, 55].Применение перфторана в предоперационной подготовке больных срегматогеннойотслойкойсетчаткиоказывалоиммуномодулирующеедействие на клеточные элементы, участвующие в воспалении, нормализовалопровоспалительные цитокины ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6 и увеличение уровня29противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в субретинальной жидкости [93].Всѐ это сопровождалось лучшими функциональными результатами.Травмы глаза обычно сопровождаются нарушениями в иммунной системе, как на уровне самого повреждѐнного органа, так и всего организма.
Этинарушения, в свою очередь, влияют на течение посттравматического периодаи формирование осложнений.Травмы средней и тяжѐлой степени приводили к усилению продукции,начиная с первого дня и на протяжении 6-9 месяцев, ключевых цитокинов,отвечающих за развитие воспаления и индукции антигенспецифическогоиммунного ответа – ФНО-α и ИЛ-1β. Также была установлена прямаякорреляционная зависимость между быстрым подъѐмом уровней ФНО-а иИЛ-1 в слѐзной жидкости (до сывороточных концентраций или выше их) иразвитиемхроническихроговицы[264].посттравматическихНапротив,увеитов,проглностическигрубыхблагоприятноерубцовтечениезаболевания сопроводалось минимальными концентрациями цитокинов вслезе, сниженными по сравнению с их содержанием в сыворотке.Установленотакже,чтоиндуцированныестрессомдисбалансиммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток и развитие аутоиммунныхреакций на антигены хрусталика и ретинальный S-антиген вместе сувеличением продукции провоспалительных цитокинов имеют большоезначение в патогенезе хронических посттравматических увеитов.
Отмеченодостоверное увеличение Т-хелперов, регуляторных Т-клеток и В-лимфоцитову пациентов с различными вариантами хронического посттравматическогоувеита [91]. Реакция на S-антиген может развиться даже в отсутствииклинически явных посттравматических повреждений сетчатки (например, упациентов с диабетом, миопией).Коррекция иммунных нарушений у больных с проникающимиранениями глаза проводилась при помощи препаратов различных групп каксистемно (кортикостероиды, Т-активин, иммунофан), так и местно (комплекс30полученных при культивировании ФГВА-стимулированных клеток кровипациента комплекса цитокинов). Применение этих препаратов вызывалостимуляцию выработки иммуноглобулинов, лизоцима и комплемента.Характер ответной реакции со стороны иммунной системы притравматических поражениях глаза во многом зависит от степени контузии. Вцелом можно отметить, что данный вид патологии сопровождаетсянарушениями, которые укладываются в общую концепцию иммунногореагирования организма в стрессорных ситуациях: нарушения цитокиновогозвена иммунитета, функционирования Т- и В-систем, аутоиммунныхреакций.Как правило, контузии лѐгкой степени не вызывают значимыхнарушений со стороны изучавшихся авторами параметров иммуннойсистемы.
Развитие поражений средней степени тяжести сопровождаютсяумеренным увеличением таких цитокинов, как ИЛ-1β и ИФН-γ, а такжеранним, но сравнительно быстро затухающим, развитием клеточных игуморальных реакций к органоспецифическим антигенам глаза. Данныйхарактер иммунного ответа на травму является типичным для постстрессовой«реакции тревоги» на этапе «срочной адаптации», после которого наступаетстадия «резистентности», когда организм, «включив свои резервныевозможности», способен противостоять неблагоприятным воздействиям.Напротив,тяжѐлыеконтузиихарактризуютсяформированиемвторичного иммунодефицита, характеризующегося уменьшением продукциитакихиммунорегуляторныхцитокинов,какИЛ-1,ФНО-α,ИФН-γ,увеличением содержание ЦИК «малых» размеров, быстрым развитием враннем посттравматическом периоде гуморальных реакций на антигеныхрусталика и сетчатки.
В дальнейшем имело место нарастание и длительноеподдержание напряжѐнности как гуморального, так и клеточного типоваутоиммунного ответа. Подобный характер сдвигов сходен с картиной«безмолствующего» иммунитета при выраженных стрессовых воздействиях31и связан с угрозой перехода в «стадию истощения», когда иммунныйдисбаланс оборачивается иммунопатологией. Как показано R.W. Valyasevi исоавт. [244] посттравматические кровоизлияния на глазном дне могут статьклинической предпосылкой усиления аутоиммунных реакций.В связи с данными фактами иммунные нарушения, развивающиеся всвязи с травмой и постконтузионными осложнениями являются показаниямидляиммунокорригирующейтерапииирезультатыиспользованияиммунокорректоров с этой целью показали хороший результат [282].Термическая травма глаз характризуется развитием длительныхнарушений иммунной системы, как на местном, так и на системном уровне.Изменения проявляются в снижении функции макрофагов/моноцитов,уменьшении количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, нарушениямисистемекомплемента,регистрируютсяувеличениемповышенныесодержанияконцентрацииЦИК.КромеИЛ-1итого,ФНО-α,сопровождающиеся ослаблением способности к интерферонообразованию ви гаммапатиями в течение длительного времени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
