Диссертация (1139590), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Диссертация изложена на 248страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзорлитературы, материалы и методы исследования, главы собственныхисследований, заключение, выводы, практические рекомендации, списоклитературы, состоящий из 282 источников отечественных и зарубежныхавторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 63 рисунками.14ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Заболевания переднего отрезка глазаНаиболее распространѐнная глазная патология включает большуюгруппувоспалительныхзаболеванийпереднегоотрезкаглаза.Онаобьъединяет множество нозологических единиц – блефариты, кератиты,кератоконъюнктивиты,конъюнктивитыидр.Наиболееважноеэпидемиологическое значение из всех перечисленных заболеваний имеетконъюнктивит [78, 111, 206].Известно, что на воспалительную патологию глаз приходится более40% амбулаторного приѐма (по некоторым данным, более 60%), 80%временной нетрудоспособности среди больных с патологией глаз, до 50%стационарных больных, 10-30% слепоты.
Частота энуклеаций и эвисцерацийглазного яблока при тяжѐлых язвенных поражениях роговицы в некоторыхрегионах достигает 20% [130, 270]. В России число больных с поражениемглазной поверхности достигает 18 млн., в том числе с конъюнктивитами12 млн. в год. При этом, как у детей, так и у взрослых, конъюнктивитыимеют наибольшее (до 30%) распространение среди всей глазной патологии[125].Вповседневнойпрактикеврача-офтальмологавоспалительныезаболевания конъюнктивы встречаются очень часто.
В течение последнегодесятилетия распространѐнность конъюнктивитов имеет стойкую тенденциюк росту, являясь одной из наиболее частых причин экономических потерь повременнойнетрудоспособности.Заболеванияконъюнктивыостаютсянаиболее частой патологией глаз (до 30%) и в 40% случаев причинойобращения за офтальмологической помощью [177]. Вместе с тем, точныеэпидемиологическиесведенияораспространѐнностибактериальныхкератитов и конъюнктивитов неизвестны. В связи с широким и фактически15бесконтрольнымиспользованиемантибиотиковмногиебольные,страдающие бактериальной инфекцией глаз и занимающиеся самолечением,остаются неучтѐнными, если у них не развиваются тяжѐлые осложнения.Инфекционные заболевания переднего отрезка глаза представляютсерьезную медико-социальную проблему. Значительное число обратившихсяк офтальмологу по поводу инфекционных заболеваний конъюнктивы ироговицы–этопациентымолодого,трудоспособноговозраста,выраженность же патологического процесса нередко служит причинойснижения работоспособности и вынужденной смены профессии, что можетнанести существенный потенциальный ущерб экономике страны.
Впоследнее время число больных с инфекцией переднего отрезка глазаувеличивается,приэтомдоляпоражений,обусловленныхмикст-инфекциями, растѐт и приобретает характер рецидивирующего хроническогопроцесса [114].Экономическое бремя как конъюнктивита, так и других инфекционныхзаболеваний переднего отрезка глаза, определяется структурой затрат налечение. С позиции затрат лечение конъюнктивита и других инфекционныхзаболеванийпереднегоотрезкаглазахарактеризуетсяотносительноневысокими расходами на фармакотерапию и прочие прямые медицинскиезатраты и значительными непрямыми затратами вследствие временнойнетрудоспособности и отвлечением экономически активных родственниковбольных от работы по уходу за ними.
Так, с конъюнктивитом связано до 80%случаев временной нетрудоспособности и до 50% случаев госпитализаций отвсех инфекционных заболеваний переднего отрезка глаза [78].Конъюнктивиты имеют широкий спектр этиологии – бактериальные,вирусные, хламидийные, аллергические, дистрофические (связанные ссиндромом сухого глаза, болезнью Съегрена, пингвекулой, птеригиумом ипр.). Более чем в половине случаев хронические блефароконъюнктивитысочетаются с синдромом сухого глаза [132, 167, 172]. На течение и развитие16данной группы заболеваний влияет множество внутренних и внешнихфакторов, начиная от этиологии, состояния антиинфекционной защитыорганизма, и заканчивая факторами внешней среды, среди которых климат игеографические особенности существенно влияют на распространѐнность итечение глазных заболеваний [119, 139, 162].У здорового человека в конъюнктивальной полости бактериальнаяфлора обнаруживается в большинстве случаев (до 80%) [39, 238], наиболеечасто обнаруживается эпидермальный стафилококк и ксерозная палочка, вменьшейстепени–пневмококк,кишечнаяпалочка,стрептококк,синегнойная палочка [34, 100, 241, 272].
При этом высокую значимостьприобретает условно-патогенная микрофлора, которая способна вызватьзаболевания на фоне снижения антиинфекционных резервов организма,ухудшения экологии, питания [144 133 269].Заболевания переднего отрезка глаза, сопровождающиеся характернойсимптоматикой, могут быть диагностированы не только офтальмологами, нои врачами общей практики, терапевтами. В большинстве случаев требуетсядополнительная диагностика, направленная на выявление этиологии итяжести процесса, ассоциированных с ним осложнений.Установлениеэтиологиизаболеванияпозволяетизбежатьнеобоснованного применения нередко дорогостоящих препаратов различныхгрупп, а в некоторых случаях осложнений и побочных эффектов, связанных сихприменением[144,218].Несмотрянаналичиесовременногоофтальмологического арсенала лекарственных средств, продолжается поискпрепаратов,сочетающихоптимальноесоотношение«затраты-эффективность» [114].Кокки, и чаще всего стафилококки, являются наиболее частойпричиной развития конъюнктивальной инфекции, но протекает онаотносительно благоприятно, редко сопровождается тяжѐлым поражениемроговицы.
Наиболее опасными возбудителями являются синегнойная17палочка и гонококки, вызывающие тяжѐлый острый конъюнктивит. Насоставиактивностьмикрофлорывлияюттакиефакторы,какслѐзопродукция, механическое смыкание век, кислотно-щелочной составсреды, специфические и неспецифические факторы антиинфекционнойзащиты организма [29, 98].Воспаление роговой оболочки – кератит, в случае нарушенияцелостности эпителиального покрытия роговицы возникает язва роговицы.Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80%всехслучаев)являются:Staphylococcusspp.,Streptococcusspp.,Pneumococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, реже выделяются Escherichiacoli, Neisseria spp., Proteus uulgaris, Moraxella spp.
В единичных случаяхдиагностируются кератиты, вызываемые Nocardia spp. [32, 83]. Кератитыбактериальной природы имеют широкую распространѐнность средикератитов, уступая только кератитам вирусной природы, и встречаются от13% до 47% случаев [186]. Однако в общей структуре офтальмопатологииих распространѐнность невысока, что связано со специфической инеспецифической антиинфекционной защитой глаза и организма [263]. Кфакторам риска развития кератита относятся воспалительные заболеванияконъюнктивы, мейбомиевых желѐз, слѐзных органов, век, а такжеразличные офтальмохирургические вмешательства, травмы роговицы,ношение мягких контактных линз [77, 233, 241, 247, 260, 266, 273, 275].Травматизация роговицы является наиболее частой причиной развитиябактериальных кератитов [106, 129, 274].В клинике кератитов на первом месте отмечается выраженныйроговичныйсиндром,пациентотмечаетвыраженныеболи,светочувствительность, объективно отмечается смешанная инъекция сосудовконъюнктивы глазного яблока, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое[201].
В случае неосложнѐнного течения процесса в исходе заболеванияпроисходит восстановление повреждѐнных участков эпителия роговицы с18образованием помутнений или бельма. При глубоких стромальных кератитахпроисходит некроз стромы, с возможным дальнейшим еѐ гнойнымрасплавлением, перфорацией, выпадением и ущемлением внутреннихструктур передней камеры [127, 281]. В дальнейшем может произойтисращение роговицы с радужкой с образованием грубого бельма, илиразвивается эндоофтальмит [63, 106, 188, 261, 278]. Стоит отметить, чтотечениекератитаможетбытьобусловленонетолькосамимимикроорганизмами [187, 254, 258], но и состоянием органов и системорганизма пациента [1, 74, 199, 226].К вирусным поражениям конъюнктивы относят аденовирусныйконъюнктивит и эпидемический кератоконъюнктивит.
На долю вирусногокератоконъюнктивита приходится 5-10% от числа вирусных заболеваний[24]. Аденовирусный конъюнктивит характерен для детского возраста ичасто возникает в виде эпидемических вспышек в детских учреждениях, еговозбудителем являются аденовирусы 3, 5, 7 серотипов. В начале заболеванияаденовирусной инфекцией отмечают неофтальмологическую симптоматику:фарингит, кашель, ринит, увеличение шейных лимфатических узлов, итолько у 22% детей отмечается возникновение конъюнктивита, длительностькоторого составляет до 6 дней, в среднем – 3 дня [215].
В процессвовлекаются оба глаза, отмечается умеренные отѐк и гиперемия век иконъюнктивы, слизистое отделяемое. На конъюнктиве век обнаруживаютсямелкие фолликулы и кровоизлияния. При высокой активности процессавозможно образование плѐнок серого цвета. При вовлечении в процессроговицы возможно появление на ней точечных инфильтратов.Вслучаеэпидемическийперсистированияаденовирусакератоконъюнктивит,8длительностьтипаразвиваетсякоторогоможетсоставлять до 2 недель. Также отмечается отѐк век, гиперемия конъюнктивы,мелкие фолликулы и кровоизлияния слизистое или слизисто-гнойноеотделяемое, гиперемия конъюнктивы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
