Диссертация (1139587), страница 20
Текст из файла (страница 20)
ст. С 05.2006г. – появились отеки стоп; при обследованиивыявлен нефротический синдром (суточная протеинурия – 6,8г/cут, общий белок- 35г/л, альбумин – 20г/л), функция почек сохранна (креатинин 105мкмоль/л).Проводилось лечение антигипертензивными и мочегонными препаратами.Поступил в клинику для проведения биопсии почки и определения тактикиведения.При поступлении: состояние средней тяжести.
Кожные покровынормальной окраски, чистые. Выраженные отеки нижних конечностей. АД160/100 мм рт. ст., ЧСС=Ps=80 уд. в мин. Дизурии, никтурии нет.Общий ан. мочи: протеинурия составляла 9,6-6,6г/л, эритроциты -5-7 вп.зр. Суточная протеинурия (СПУ) – 12-8,45 г.Общий белок сыворотки крови – 33-29,6 г/л, альбумин – 16 г/л, креатинин 1,2мг/дл. Натрий – 144-139мэкв/л, калий 2,9-2,8 мэкв/л.Проба Реберга: СКФ –138 мл/мин.Иммунология: РФ – отр., комплемент – 28,6, криоглобулины – отр., ANAотр., антитела к ДНК – отр.Коагулограмма: АЧТВ – 0,96 (0,75-1,25), ПИ – 89% (86-110), фибриноген –4,87 г/л (1,8-4,0).141УЗИ почек: Почки обычно расположены, контуры неровные, нормальныхразмеров, толщина паренхимы – 20-21мм.
Паренхима почек повышеннойэхогенности.Биопсия почки: Биоптат почки представлен корковым слоем (до 7клубочков), 2 клубочка склерозированы. В клубочках отмечается диффузноеутолщение БМК, незначительная очаговая пролиферация мезангиоцитов,очаговое расширение мезангия, склероз отдельных сосудистых петель. Эпителийизвитых канальцев в состоянии белковой дистрофии.
Очаговый склероз стромы.Артериолосклероз.Очагово-распространенныелимфогистиоцитарныеинфильтраты. При иммуногистохимическом исследовании вдоль ГБМ выявленыотложения IgG и С3 линейного характера. Амилоида не найдено. Заключение:морфология мембранозной нефропатии.Учитываяморфологическийвариантнефрита(мембранознаянефропатия), проведен онкопоиск с целью исключения паранеопластическойприроды поражения почек. Данных за опухоль не получено.До биопсии почки произведен забор мочи для исследования.В моче выявлены высокие уровни нефрина - 37,5нг/мл (у здоровых –7,9[1,7;9,5]), подоцитурии 38,36 pdx+/мкл (у здоровых 0[0;0,6]), каспазы-9 до33.7нг/мл (у здоровых 31[31,2;31,6]) и невысокий уровень VEGF (130 пг/мл).
(уздоровых -62,2[54;73,5]). В клубочках биоптата почки отмечено снижениеэкспрессии WT-1 – подоцитопения до 20кл/п.зр.В течение 6 мес. проводилась иммуносупрессивная терапия метипредом(МП)48-16 мг в сутки per os исочетанными «пульсами» МП (суммарно18000мг) и циклофосфамида (ЦФА) (суммарно 5600мг) без эффекта –сохраняются отеки, нефротический синдром (СПУ до 7,04г/сут).Комментарий:Представленноенаблюдениеиллюстрируетинформативность маркеров повреждения подоцитов (подоцитурии, нефринурии142и VEGF, а также экспрессии WT-1) в отношении прогноза эффективностииммуносупрессивной терапии.
Сочетание высокого уровня подоцитарныхмаркеров со снижением фактора выживаемости VEGF указывает на дисбалансв системе повреждения/»самозащиты» почки с развитием подоцитопении, чтоклинически проявляется тяжелым НС, не ответившим в течение 6 мес.
насвоевременноначатуюадекватнуюиммуносупрессивнуютерапию.Дополнительным аргументом в пользу неблагоприятного прогноза служитуменьшение экспрессии WT-1, подтверждающее развитие подоцитопении.Клинический пример N2.Больная Р., 36 лет.С мая 2009г. появилась артериальная гипертензия с повышением АД до150/100 мм рт.ст., принимала антигипертензивные препараты (ингибиторыАПФ), несколько месяцев спустя появились отеки голеней (до верхней трети).При обследовании выявлен нефротический синдром: СПУ до 3,92г/сут., общийбелок – 38,3г/л, альбумин – 15,8г/л, функция почек сохранна (креатининсыворотки крови в пределах нормы – 95-88 мкмоль/л).При поступлении: состояние средней тяжести.
Кожные покровынормальной окраски, чистые. Выраженные отеки голеней. АД 120/80 мм рт. ст.,ЧСС=Ps=60 уд. в мин. Дизурии, никтурии нет.При обследовании в ан. мочи: белок -12,96 г/л, эритроциты – 0-3; 1-2 в п/зр.,лейкоциты – 1-3 в п/зр.Суточная протеинурия – 5,51-10 г/сутБиохим. ан. крови: общий белок – 43-51-52г/л, альбумин – 23-24-26 г/л,креатинин – 0,93 мг/дл. Натрий – 141-123мэкв/л, калий 4,6-4,8 мэкв/л, липидыкрови: триглицериды – 3,23-1,74ммоль/л (0,57-2,28), общий холестерин –14,557,87 (3,88-6,47) ммоль/л, ЛОНП– 0,6-0,3 (0,114-0,342) ммоль/л.143Проба Реберга: СКФ – 108 мл/мин.Комплемент – 31,2.Коагулограмма: АЧТВ – 1,11 (0,75-1,25), ПИ – 110% (86-110), фибриноген –7,10г/л (1,8-4,0).УЗИ почек: Почки обычно расположены, контуры ровные, нормальныхразмеров, паренхима – 17-18мм.
ЧЛС не расширена. Подвижность почек придыхании обычная. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается допериферических отделов.Биопсия почки: Биоптат почки представлен корковым слоем (до 14клубочков), 2 клубочка полностью склерозированы. В 2 клубочках определяютсяучастки очагового расширения и гиалиноза/склероза мезангия в областирукоятки, очаговые утолщения БМК, расширение и склероз мезангия, склерозсосудистых петель, единичные синехии. В остальных клубочках минимальныеизменения, полнокровие. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковойдистрофии и очаговой субатрофии, очаговый склероз и очаговая лимфогистиоцитарнаяинфильтрациястромы.Артериолосклероз.ПриИГисследовании обнаружена фиксация IgG, A, M и С3 и фибриногена на ГБМочаговогогранулярногохарактера.Амилоиданенайдено.Заключение:морфология фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза.Забор мочи для исследования произведен до проведения биопсии почки.Выявлен невысокий уровень нефрина в моче- 14,4 нг/мл (у здоровых –7,9[1,7;9,5]), подоцитурии – 8 pdx+/мкл (у здоровых 0[0;0,6]), экспрессия WT-1,отражающая степень подоцитопении, составила 26,5кл/п.зр., что составилоприблизительно 60% от контроля 44[38;47].С учетом морфологического варианта нефрита, была назначена терапияциклоспорином 150 мг/сут, метипредом 24мг per os.
Через 2 мес. терапиидостигнута ремиссия нефротического синдрома - суточная протеинурия144составила 1,1 г/сут, общий белок – 60 г/л, альбумин – 34г/л, функция почексохранна (креатинин 1,1-1,06мг/дл).Комментарий: На основании клинических особенностей (длительноперсистирующий нефротический синдром), неблагоприятного морфологическоговарианта ХГН (ФСГС) с признаками формирующегося интерстициальногофиброза, у данной пациентки можно было предполагать прогрессирующеетечение ХГН и высокую вероятность отсутствия ответа на проводимуютерапию.
Однако уже в начале лечения уменьшилась протеинурия, увеличилсяуровень общего белка и альбумина сыворотки, а в течение 2-х месяцев быладостигнута полная ремиссия заболевания. Этот ответ соответствуетневысокому уровню нефринурии (<17нг/мл), подоцитурии (<21 pdx+/мкл),отсутствию тяжелой подоцитопении (40% потери подоцитов от исходной),чтоотражаетнарушенийумереннуюфильтрационногоподоцитарнуюбарьерапридисфункциюиобратимостьсвоевременномпроведениииммуносупрессии.Следует отметить, что в первом и втором примерах отмечалисьтяжелый нефротический синдром, высокая протеинурия и сохранная функцияпочек, то есть клинические признаки активности заболевания были схожими,однако эффект иммуносупрессивной терапии различался: в первом случае неудалосьдостигнутьбыстрогоэффектаприпроведенииадекватнойиммуносупрессивой терапии, учитывая тяжелую подоцитарную дисфункцию иподоцитопению, во втором случае эффект терапии наступил быстро, измененияисследуемых показателей были умеренные, что еще раз подтверждает ихважное значение в определении прогноза имуносупрессивной терапии.В обоих представленных наблюдениях имеет место тяжелый НС смассивной протеинурией и сохранной функцией почек.
Результаты биопсии почки(МН – в первом случае , ФСГС – во втором) давали больше основание надеятьсяна эффективность иммуносупрессивной терапии именно у первого пациента,145чего, однако, не произошло. Результаты мочевых тестов и морфологическогоисследования ткани почки на WT-1 в обоих наблюдениях позволяют объяснитьэто с позиций выраженности подоцитарной дисфункции, показатели которойоказались худшими у пациента с мебранозной неропатией, чо и обеспечилоотсутствие ответа на иммуносупрессвную терапию. У второй пациентки,несмотря на морфологическую картину ФСГС – менее благоприятногоморфологического вариантаЮ отмечен быстрый ответ на терапию, чтоподтверждает несомненную целесообразность использования исследованныхмаркеров в клинической практике для прогноза терапии.Клинический пример N3.Больная M., 23 лет, находилась в нефрологическом отделении клиники сдиагнозом:Хроническийгломерулонефритнефротическоготипа(морфологически - мезангиопролиферативный вариант) c сохранной функциейпочек.Из анамнеза.
С января 2006г. после кишечной инфекции и приемаиммуномодуляторов появились отеки голеней. При обследовании выявлен НС(СПУ составляла 2,6-3,5г/сут., общ. белок – 4,9-5,1 г/дл, альбумин 2,8-3,1 г/дл, ХС– 319мг/дл), креатинин 1,0-0,9мг/дл, СКФ – 66-104мл/мин. Проводилась терапияингибиторами АПФ, статинами. Госпитализирована в клинику для проведениябиопсии почки и выработки тактики ведения.При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровычистые. Небольшие отеки стоп. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС=Ps=70 уд. в мин. Ван. мочи: Белок -7,55г/л, эритроциты – 3-6 в п/зр., лейкоциты – 3-5 в п/зр.Суточная протеинурия – 3,9 гБиохим.
Ан. крови: общий белок – 48 г/л, альбумин – 29 г/л, креатинин – 0,9мг/дл. Натрий – 142мэкв/л, калий 4,2 мэкв/л.Проба Реберга: СКФ – 81 мл/мин.146Иммунология: РФ – отр., комплемент – 34,9 г/л, СРБ – отр.УЗИ почек: Правая почка опущена на 7см, размеры: правая – 115х50 мм,толщина паренхимы 18 мм, левая 123х48мм, толщина паренхимы – 17 мм,.Биопсия почки: Биоптат почки представлен корковым слоем (до 8клубочков). В клубочках отмечается очаговая пролиферация мезангиоцитов,очаговое расширение мезангия, очаговое утолщение БМК, склероз отдельныхсосудистых петель. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковойдистрофии,очаговыйсклерозстромы.Встречаютсямелкиелимфогистиоцитаные инфильтраты.
При иммуногистохимическом исследованиив мезангии и на ГБМ – гранулярные отложения IgA, M,G и C3. Амилоида ненайдено.Заключение:измененияукладываетсявкартинумезангиопролиферативного ГН.Выявлены высокие уровни нефрина в моче - 20,7 нг/мл ( у здоровых 7,9[1,7;9,5], подоцитурии – до 31pdx+кл/мкл (0[0;0,6]), выраженная подоцитопения(до 16 кл/п.зр.)(контроль 44[38;47])Начато лечение МП в дозе 48 мг/сут и внутривенными введениямисверхвысоких доз МП и ЦФА. В течение года проведено 9 сочетанных «пульсов»МП (суммарная доза 7975 мг) и ЦФА (суммарная доза 4200мг), однако сохранялсяНС прежней выраженности (СПУ – 4,5-6,96г/сут, общ. белок – 4,9г/л (57-82),альбумин – 27,2 (32-48)г/л, Хс – 359мг/дл (150-250).Комментарий: У больной в дебюте болезни и на протяжении всего сроканаблюдения выявлялся умеренно выраженный нефротический синдром ссохранной функцией почек, мягкой артериальной гипертонией, что в сочетании снетяжелымморфологическиммезангиопролиферативныйтубулоинтерстициальныхблагоприятныйГНвариантомсструктурахнизкойпочки,заболевания-степеньюсклерозапозволялопредполагатьпрогноз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
