Диссертация (1139587), страница 22
Текст из файла (страница 22)
БТШ27 относится к компонентам системы «самозащитыпочки», под влиянием повреждающих факторов вступает в тесную связь смикрофиламентами актина, тем самым способствуя стабилизации актиновогоцитоскелета[284,285].НефосфорилированныеформыБТШ-27обладаютнаибольшей защитной активностью.
Фосфорилирование БТШ-27 с помощью р38МАРкиназы в подоцитах влечет потерю связи с актиновыми микрофиламентами,приводит к ремоделированию актиновой сети, агрегации и перераспределениюмикроволокон в клетке и распластыванию ножек подоцитов - процесса, которыйлежит в основе повышенияпроницаемостигломерулярного фильтра ипротеинурии [40].
Кроме того, БТШ27 принимает участие в ингибиции апоптоза иуменьшении воздействия свободных радикалов кислорода, а также оказываетпротивовоспалительное действие, ингибируя фосфорилирование р38 MAPK [249].Крометого,БТШ27тормозитэпителиально-мезенхимальнуюпроцессыфиброгенезатрансдифференциациюпочечной(ЭМТ)ткани:клеток,превращение их в миофибробласты и накопление коллагена в ткани почки [318].154В нашем исследовании уровень БТШ-27 в моче был выше у пациентов с НСи прямо коррелировал с его тяжестью - выраженностью ПУ и степенью сниженияальбумина сыворотки крови. У больных ХГН с НС нами выявлены достоверныекорреляции между нефринурией, подоцитурией и уровнем БТШ27 в моче –показателями,характеризующими дисфункцию подоцитов, как ведущегопатогенетического звена развития протеинурии.
Так как содержание белкатеплового шока 27 в клетке под действием повреждающих факторов резковозрастает, у пациентов с НС имеет место тяжелое повреждение подоцитов,значительная потеря этих клеток с выходом внутриклеточных белков в мочу.Таким образом, повышение уровня БТШ27 в моче может рассматриваться каксвидетельство активации, с одной стороны, и нарушения механизмов самозащитыподоцита, с другой стороны.Важной составляющей механизма потери подоцитов и нарастанияпротеинурии является усиление апоптоза этих клеток, маркерами которогослужит активация каскада внутриклеточных каспаз. Нами отмечено повышениеэкскреции с мочой одной из них, каспазы-9 у больных активными формами ХГН,главным образом с НС, параллельно величине нефринурии.Мы получили еще одно свидетельство снижения выживаемости подоцитов,на основании изучения экскреции с мочой антиапоптотического фактора VEGF.По данным эксперимента, VEGF продуцируется подоцитами, поддерживаетструктуруифункциюэндотелиальногомонослояисамихподоцитов,способствуя, таким образом, сохранению целостности фильтрационного барьера[100,109].
Нарушение фосфорилирования нефрина в условиях дефицита VEGFприводит к ослаблению связывания нефрина с подоцитом, в результате чеговнеклеточная часть молекулы нефрина отщепляется от мембраны подоцита иэкскретируется с мочой [100].Уровень VEGF в моче в нашем исследовании был максимально высоким убольных с НС, но истощался при присоединении почечной дисфункции, в то же155время нефринурия продолжала нарастать, отражая тяжесть функциональныхнарушений подоцитов.Нарушение соотношения этих биомаркеров и истощение продукции VEGFу больных прогрессирующими формами ХГН можно рассматривать как следствиеснижения числа подоцитов – развития подоцитопении в клубочках за счетпрогрессирующей потери подоцитов с мочой, что клинически проявляетсявысокой протеинурией и нарушением функции почек из-за сопутствующегогломерулосклероза.Кроме того, мы изучили у больных ХГН экспрессию в клубочках почекММП-9,котораяотражаетинтенсивностьэпителиально-мезенхимальнойтрансдифференциации подоцитов, ведущей к отслойке трансформированныхподоцитов в мочу.
При активных формах ХГН отмечено увеличение количестваММР-9 в клубочках почек, что сочеталось с высокими показателями нефринурии,указывая на важную роль этих механизмов в усилении потери подоцитов иразвитии подоцитопении в ткани почки.С помощью иммуногистохимического исследования почечного биоптата соценкой ядерной экспрессии в подоцитах антигена опухоли Вильмса (WT-1)прогрессирующая потеря подоцитов подтверждена у пациентов с прогностическинаиболее неблагоприятной формой ХГН - тяжелым НС с почечной дисфункцией,особенно при торпидном течении. Отмечалась корреляция между величинойподоцитурии и выраженностью подоцитопении, которую в настоящее времярассматривают как детерминанту гломерулосклероза [143, 157].
Так как подоцитыявляютсявысокодифференцированнымиклеткамисограниченнымпролиферативным потенциалом, уменьшение их числа приводит к необратимомудефекту клубочкового фильтра, способствует формированию синехий междукапиллярными петлями и капсулой клубочка почки и является пусковыммеханизмомдляначаласклерозированияклубочков.Этиизменениясопровождаются высокой экскрецией с мочой маркеров повреждения подоцитов(нефринурии, подоцитурии, экскреции БТШ-27), что обосновывает возможность156применения подоцитарных маркеров для оценки степени подоцитопении иэффективности иммуносупрессивной терапии.Влияние подоцитарной дисфункции на характер течения хроническогогломерулонефританагляднопрослеживаласьприанализеэффектаиммуносупрессивной терапии: у больных с высоким исходным уровнемнефринурии и подоцитурии и низким уровнем VEGF ответ на терапию былзначительно хуже.
У большей части больных с исходно высоким уровнемподоцитурии(более20кл/мкл)инефринурии(более17нг/мл)НСхарактеризовался резистентностью к иммуносупрессивной терапии, несмотря надлительное (от 9 мес. до 3 лет.) применение различных схем лечения,рекомендованных для определенных клинико-морфологических вариантов ХГН.Относительный риск резистентности к проводимой терапии для показателяподоцитурии был в 5 раз выше.
Таким образом, исходный уровень этихпоказателей позволяет прогнозировать ответ на лечение у больных ХГН. Приэтомпоказателинефринуриииподоцитурииобладаютболеевысокойинформативностью (большей площадью по кривой) для прогнозирования теченияхронического гломерулонефрита и ответа на терапию по сравнению с другимиобщепризнанными факторами прогноза (уровнем протеинурии и креатининасыворотки крови).Нарушения функции подоцитов при ХГН протекают параллельно спроцессами ремоделирования тубуло-интерстиция: повреждения тубулярногоэпителия, тубуло-интерстициального воспаления и фиброза – в первую очередькак следствие несостоятельности системы самозащиты почки в условияхнефротоксического действия протеинурии. Нами изучена экспрессия в различныхструктура почки одного из компонентов этой системы, БТШ70.Экспрессия БТШ-70 в ткани почки обнаружена у всех больных активнымтечением ХГН.
В целом мочевые и тканевые показатели БТШ-70 изменялисьоднонаправленно: отмечена интенсивная экспрессия этого фактора в почке иусиленная его экскреция с мочой при различных морфологических формах157нефрита, протекающих с протеинурией и НС, что позволяет предполагатьлокально-почечное происхождение выявляемого в моче БТШ-70.Мы выявили экспрессию БТШ-70 у больных ХГН в различных структурахткани почки с преимущественной локализацией в тубуло-интерстиции, чтосогласуется с результатами, полученными в другом исследовании [317].
Согласнонашим результатам экспрессия БТШ70 в клубочках почки была болееинтенсивной у больных с НС, чем у больных с меньшей протеинурией, при этомразличия были недостоверны. Однако интенсивность тубуло-интерстициальнойэкспрессии БТШ-70 была значимо выше в этой группе больных. Показательэкспрессии коррелировал с величиной протеинурии и уровнем БТШ-70 в мочебольных ХГН. При этом наиболее интенсивное окрашивание БТШ-70 выявляласьв эпителиальных клетках канальцев. Учитывая современные представления онефротоксическом действии протеинурии, накопление БТШ70 преимущественнов тубуло-интерстициальной ткани почки можно расценивать как ответтубулярных клеток на повреждение и активацию процессов ремоделированиятубуло-интерстиция почки.интенсивностиэкспрессииТаким образом, характер распределения иБТШ-70впочкезависелотвыраженностипротеинурии и нефротического синдрома.Нами изучен и уровень БТШ70 в моче, экскреция которого, как и в случаеБТШ27, отмечалась у больных с НС тяжелого течения с почечной дисфункцией,коррелируя с уровнем протеинурии и креатинина сыворотки крови.
Уровень БТШ70 в моче значительно нарастал у больных с высокой протеинурией, имеющихнаиболее выраженные признаки повреждения клеток тубуло-интерстиция, чтопозволяет также рассматривать этот тест как показатель выхода внутриклеточнойфракции БТШ70 в мочу.Помимо функции БТШ70 как шаперона, известны его иммунорегуляторныеи противовоспалительные эффекты [10].
Впервые иммунорегуляторная роль БТШпри воспалительных заболеваниях была установлена, когда при введении БТШэкспериментальным животным с аутоиммунным артритомбыл получен158противовоспалительный эффект [313]. Расположенные внутриклеточно БТШ привоспалении и повреждении клеток могут экспрессироваться на их поверхностиили выделяться во внеклеточное пространство [34,218]. Эти эпитопы БТШ70распознаютсяТлимфоцитамисформированиемпуларегуляторных(противовоспалительных) Трег клеток, продуцирующих противовоспалительныйИЛ-10, и оказывающих мощное противовоспалительное действие. ОсновнымрегуляторомдифференцировкиэтогофенотипаТрегклетокявляетсятранскрипционный фактор forkhead box P3 (FoxP3). Эти клетки участвуют вмеханизме иммунологической толерантности к собственным антигенам иобеспечивают контроль иммунного ответа, в том числе при инфекционных иаутоиммунных заболеваниях[2, 4, 18].
Трег клетки оказывают супрессивноедействие на эффекторные и цитотоксические Т лимфоциты при непосредственномклеточном контакте, снижают активацию и пролиферацию других клетоквоспалительного инфильтрата – макрофагов [296], дендритных клеток [204], Вклеток[180],NKклетокпротивовоспалительным[105]идействиемнейтрофиловтакжеза[175].Трег обладаютсчетпродукциипротивовоспалительного ИЛ-10 [234,270].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
