Диссертация (1139574), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Обнаружена взаимосвязь междустепенью тяжести дерматоза с генетическими и иммунологическими маркерамиврожденного иммунитета, что позволило определить выбор тактики лечениястандартными/низкими дозами ИТ больных со средней степенью тяжести акне, взависимости от наследственной предрасположенности, повысить эффективностьлечения больных и снизить число рецидивов заболевания.201ВЫВОДЫВ структуре дерматозов встречаемость акне (ретроспективный анализ1.за 13 лет более 30 тыс.
амбулаторных карт) составила 12,6%.Преобладалавозрастнаясоотношениигруппамужчин/женщин.21-30Влетвозрасте(46,4%)старшепри30одинаковомлетпреобладалимужчины.Встречаемость поздних акне из года в год возрастала и к 2015 г. увеличилась в 2,4раза; была стабильной при вульгарных (60,3%-68,8%) и инверсных акне (14,3%17,5%).Наследственнаяпредрасположенностьзарегистрированау59,9%больных.
Давность заболевания до года (в 2,8 раза) и от года до 5 лет (в 1,8 раза)достоверно преобладала у женщин. Лечение различными методами получали78,7% больных, женщины в 3 раза чаще.2.Многофакторный анализ особенностей клинического течения акнесредней и тяжелой степеней у 534 больных показал наличие значимых различий.При поздних акне достоверно в 2,5 раза (33,2% против 13,5%)преобладают пациенты со средней тяжестью заболевания; при вульгарныхпапуло-пустулезных акне – в 1,5 раза с тяжелыми формами (20,2% против 13,3%).Конглобатные (12,9%) и инверсные (6,9%) акне регистрируются реже.Ковариационный анализ Spearmen свидетельствует, что при тяжелыхформах акне (конглобатные и поздние) обострение процесса чаще наступает пристрессе (65,2% и 86,1%, соответственно), употреблении ряда пищевых продуктов(44,9% и 45,8%) и алкоголя (36,1% и 44,4%), а у женщин – связано сменструальным циклом (53,1% и 35,9%).
При средней степени заболевания(поздние акне) обострению чаще способствуют стресс (91,5%) и бесконтрольноеиспользование лекарственных препаратов/косметических средств (39%); а привульгарных папуло-пустулезных акне – климатические факторы (29,6%).Междуклиническимипроявлениямиакне,дебютом,полом,распространенностью и топикой процесса, формированием рубцов существуетстатистически значимая взаимосвязь. Тяжесть течения акне (ДИА) зависит отсроков дебюта заболевания и пола больных. У мужчин тяжелая степень акне202преобладает и не связана со сроками дебюта, а у женщин регистрируется придебюте в возрасте 11-15 и 15-18 лет с менее значимыми различиями по сравнениюс мужчинами. ДИА у мужчин и женщин при поздних акне тяжелой степени ниже,чем при конглобатных, инверсных и вульгарных папуло-пустулезных акнетяжелой степени.
Распространенный процесс преобладает при всех формахзаболевания (85,9–100%). Две области чаще поражаются при вульгарных папулопустулезных акне, три – при поздних и четыре – при конглобатных акне. На грудивстречаемость высыпаний колеблется от 50,7% до 82,6%, на спине – от 44,6 до75,9%.
Плечевой пояс чаще вовлекается в процесс при всех тяжелых формах акне(40,3-59,4%); задняя поверхность шеи – при конглобатных (53,6%) и инверсных(37,8%) акне, а ее передняя поверхность – только при поздних акне средней(53,1%) и тяжелой (43,1%) степени. При тяжелых формах акне, кромеконглобатных, атрофические рубцы преобладают у женщин, а келоидные игипертрофические, кроме поздних акне тяжелой степени, – у мужчин.3.Наследственная предрасположенность значима для всех клиническихформ акне (43,2-87%) и коррелирует с полом больных, дебютом и давностьюзаболевания, топикой процесса. Чаще регистрируется при тяжелых степеняхвульгарных папуло-пустулезных (87%) и поздних акне (77,8%), особенно при ихстойком течении (100%) и реже – при инверсных акне (43,2%). Только приконглобатных акне имеется корреляция с полом, регистрируемая в 1,6 раза чаще уженщин.
Существует прямо пропорциональная зависимость между частотойнаследственности и давностью процесса и обратно пропорциональная – сдебютом заболевания. Число анатомических зон, вовлеченных в процесс приналичии наследственно предрасположенности, возрастает от 57,4% (1 зона) до93,3% (5 зон).4.Мутации гена LCN2 в виде замещения стоп-кодона на аминокислотуаргинин (rs113469275 T595C Stop919Arg) выявлены у 23,8% больных акне, в томчисле у ИТ-резистентных (44%), ИТ-чувствительных (10,5%) пациентов и лицконтрольной группы (6,7%).
Достоверное преобладание частоты данной точечноймутации у ИТ-резистентных пациентов указывает на ее участие в возникновении203рецидивов заболевания. У всех пациентов с мутантным аллелем, независимо отчувствительности и резистентности к ИТ, регистрировалась средняя степеньтяжести вульгарных папуло-пустулезных и поздних акне, а наследственнуюпредрасположенность имели 80% больных. При поздних акне заболевание носилостойкий характер. Рубцы у пациентов с мутантным аллелем гена LCN2 неформировались.
При наличии келоидных рубцов данная мутация отсутствовала.5.Прииммунологическомисследованиивыявленоповышениепоказателей экспрессии TLR2,4,9 в высыпаниях на коже и на мононуклеарныхлейкоцитах периферической крови, как при тяжелых, так и средних формах акне.При тяжелых формах она наиболее значима для вульгарных папуло-пустулезныхи поздних акне. Более высокие показатели экспрессии TLR2,4,9 при акне среднейстепени тяжести по сравнению с тяжелыми формами указывают на их участие вформировании, как острого, так и хронического воспаления. Снижениеактивности α-дефенсина HNP1 при тяжелом течении акне (в 2 раза) болеезначимо, чем при средних формах (в 1,4 раза). Это свидетельствует о высокойзначимости гуморальных компонентов врожденного иммунитета при тяжелыхформах акне.
Максимальный показатель экспрессии TLR9 при инверсных акне(6,3±0,7) и минимальный уровень α-дефенсина HNP1 (32,9±7,1) указывают навыраженное хроническое воспаление. Лечение изотретиноином приводило ккоррекции нарушений функциональной активности врожденного иммунитета, чтопроявлялась однонаправленными изменениями: снижались и от контроля неотличались при всех клинических формах. Исключение составляли инверсныеакне, при которых экспрессия TLR2 была достоверно ниже в 1,6 раза (р<0,05), аTLR4 и TLR9 от контроля не отличалась (р>0,05).6.На частоту рецидивов при различных клинических формах акне влиялвыбор схемы лечение.
Максимальное число рецидивов зарегистрировано прилечении низкими дозами ИТ акне средней степени тяжести: вульгарные папулопустулезные (81,7%) и поздние (18,6%). Редко рецидивы наблюдались прииспользовании стандартных доз ИТ при тяжелых формах акне – поздние (8,3%),конглобатные (10,1%) и вульгарные папуло-пустулезные (13,0%). Исключение204составляли инверсные акне (48,6%).
Наследственная предрасположенность влиялана эффективность лечения ИТ. Рецидивы возникали чаще при средней тяжестивульгарных папуло-пустулезных (в 1,5 раза) и поздних акне (в 2,4 раза), адлительность курса терапии в обоих случаях была продолжительнее более, чем намесяц. Лечение вульгарных папуло-пустулезных и поздних акне стойкого течениясреднейстепениприналичиинаследственнойпредрасположенностистандартными дозами ИТ (согласно предложенной схеме) позволило достичь100% выздоровления и снизить число рецидивов по сравнению с терапиейнизкими дозами в 7,5 и 2,9 раза, соответственно.7.Приверженных к терапии среди больных акне было 68,8%.
Показателькомплаенса зависел от их пола, тяжести заболевания, его давности и разрешенияакне-элементов с образованием рубцов, что характерно при вульгарных и позднихакне средней степени тяжести. Неприверженность к терапии чаще наблюдалась умужчин (в 2,1 раза), при вульгарных акне средней тяжести (53,2%), при давностизаболевания менее 5 лет (73,1%) и разрешении акне-элементов без образованиярубцов (72,5%).8.Оценка качества жизни больных акне с использованием CADI,ДИКЖ, APSEA показала аналогичную реакцию больных при различныхклинических формах. Качество жизни больных менее значимо ухудшалось припоздних акне средней тяжести, максимально – при вульгарных папулопустулезных акне тяжелой степени и конглобатных акне.
Качество жизни у лицобоего пола коррелировало с разрешением акне-элементов рубцами. Прикелоидных, гипертрофических и атрофических рубцах CADI, APSEA, ДИКЖбыли достоверно выше при сравнении с больными без рубцов (р<0,05), и от независели пола (р>0,05).205ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Преобладание высоких значений экспрессии TLR2,4,9 у больных со среднейстепенью тяжести акне (вульгарные папуло-пустулезные и поздние) и высокаячастота регистрации у них мутации rs113469275 T595C Stop919Arg гена LCN2 сопределенной долей вероятности свидетельствуют о взаимосвязи междугенетическими и иммунологическими маркерами, что требует их внедрения впрактику обследования больных акне.2.Наличие наследственной предрасположенности к акне, отсутствие рубцов упациентов со средней степенью тяжести с определенной долей вероятностиуказывают на наличие мутантных аллелей в структуре гена LCN2, поэтому имрекомендуется проводить лечение стандартными дозами ИТ, что приводит кповышению эффективности лечения и снижению числа рецидивов заболевания.При отсутствии наследственной предрасположенности у этой группы больныхрекомендуется проводить лечение низкими дозами ИТ.3.Давность акне более чем у половины больных (59,2%) более 5 лет, даже приналичии в анамнезе данных о лечении у непрофильных специалистов(косметологов, гинекологов-эндокринологов, гомеопатов и др.), обосновываетцелесообразность повышения приоритета у данного контингента больных клечению у дерматологов.206СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ17β-ГСТ - 17β–гидроксистероиддегидрогеназа17-ОН прогестерона – 17-гидроксипрогестерон5α-редуктаза – фермент человека, участвующий в стероидогенезеAkt – (RAC-alpha serine/threonine-protein kinase, Protein kinase B alpha) – киназавнутриклеточный фермент, один из трех членов семейства протинкиназCD – номенклатура дифференцированный лейкоцитов человекаCYP17 – ген фермента цитохрома CYP17CYP21 – гена стероид 21-гидроксилазыFGF – фактор роста фибробластовFGFR2 –рецептора фактора роста фибробластов-2 (fibroblast growth factor receptor2)Ig – иммуноглобулинIL – интерлейкинIGF – инсулиноподобный фактор ростаLCN2 – фермент и ген липокалин 2NK – натуральные киллерыP.
acnes - Propionibacterium acnesP450c17А – цитохром P450, семейстова 17, подсемейство АPCNA – (proliferating cell nuclear antigen) - ядерный антиген пролиферирующихклетокPCNA – ядерный антиген пролиферирующих клетокPEM – полиморфный эпителиальный муцинPI3K – ферменты фосфоиноитид-3-киназаPI3K / Akt / FoxO1 – внутриклеточный сигнальный путьPMPAs – патоген-ассоциированные молекулярные структурыPPAR - рецепторы, активируемые пероксисомными пролифераторамиPRP-терапия – плазмолифтинг, плазмопластикаROR – ретиноид орфановый рецептор (retinoid-related orphan receptor)207SNP - single nucleotide polymorphism – однонуклеарный полиморфизмSREBP-1 – белок, связывающий элемент-стерола-1Th – Т-хелперыTIMP – ингибитор металлоролтеиназыTLR – Толл-подобный рецепторTNF– фактор некроза опухоли (ФНО, Tumor necrosis facror)АКТГ – адренокортикотропный гормонАКТГ – адренокортикотропный гормонАМП – антимикробные пептидыгена AR – ген андрогенового рецептораГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоныДГТ - дегидротестостеронДефенсин – катионный пептид иммунной системы, активный в отношениибактерий, грибков, вирусовДЭА-S – дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА, ДГЭА-С)ИФН – интерферонМЛПК – мононуклеарные лейкоциты периферической кровиММР – матриксная металлопротиназамРНК – матричная рибонуклеинованя кислотаРАМР – патогенассоциированные молекулярные паттерны, образы патогенности(Pathogen-associated molecular patterns)ТФР – трансформирующий фактор ростаmTORC1 – мишень млекопитающих рапамицинового комплекса 1NF-κB – nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells –внутриклеточный сигнальный путь, центральным компонентом которого являетсятранскрипционный фактор NF-κBNGAL – желатиназа-ассоциированный липокалин нейтрофиловLXR – печеночного X рецептора208ДИКЖ – Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life QualityIndex, DLQI)APSEA – (Assessment of Psychological and Social Effect of Acne) Оценкапсихологического и социального эффекта акне13cRA – 13 цис-ретиноевая кислотаРНК – рибонуклиновая кислотаАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазЛПНП – липопротеиды низкой плотностиЛПВП – липопротеиды высокой плотностиКОК – комбинированные оральные контрацептивыАТФ – фденозинтрифосфорная кислотаMAPK - mitogen-activated protein kinase – митоген-активируемая протеинкиназаEGCG – галлат эпигаллокатехинаNd: YAG – твердотельный лазерДИА – дерматологический индекс акнеПЦР – полимеразная цепная реакцияИТ – изотретиноинДНК – дезоксирибонуклеиновая кислотаЛГ – лютеинизирующий гормонCADI – (Cardiff Acne Disability Index) Кардиффский индекс акне-инвалидизацииЦПА - ципротерона ацетат209СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абдухаликова, М.Л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
