Диссертация (1139574), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Однако результаты эффективности леченияпротиворечивы. Ретроспективный анализ более 17,3 тыс. больных с акне за 10летний период показал, что после одного курса терапии (доза лечения не указана)рецидивы зарегистрирован в 41% случаев [71]. Особо значимы работы, в которыхавторами дается оценка эффективности терапии ИТ при определенныхклинических форма акне [230,285]. В связи с этим особую актуальностьпредставляет сравнительный многофакторный анализ эффективности терапииакне ИТ на статистически значимом контингенте больных с учетом клиническойформы заболевания.Все указанное выше определило выбор направления, а также цель и задачиисследования.Цель исследования: Дать научное обоснование патогенетической ролигенетических и иммунологических маркеров с учетом многофакторного анализаособенностей клиники и оценить их прогностическое значение в реализациилечебного эффекта изотретиноина при различных клинических формах акне.Задачи исследования1.
Методом ретроспективного анализа амбулаторных карт больныхдерматологического профиля за 13 лет (2003-2015 гг.) оценить встречаемостьклинических форм акне с учетом гендерных характеристик пациентов.2. Провести многофакторный анализ особенностей клиники различныхформ акне средней и тяжелой степеней тяжести и оценить значимость методадерматоскопии.3. Определить влияние наследственной предрасположенности к акне сособенностями течения заболевания (клиническая форма, дебют, длительность итопика процесса).84.
Изучить полиморфизм гена липокалин-2 у больных акне и оценитьвлияние выявленных мутаций на клиническое течение дерматоза и эффективностьлечения изотретиноином.5. Изучить уровень экспрессии иммунологических маркеров (TLRs) в кожеи на мононуклеарных лейкоцитах периферической крови и антимикробногопептида (α-дефенсина HNP1) в сыворотке крови при различных клиническихформах заболевания.6. Оценить эффективность лечения больных различными клиническимиформами акне стандартными и низкими дозами ИТ по динамике клиникизаболевания (ДИА), некоторых показателей врожденного иммунитета (TLR2, 4,9и α-дефенсина HNP1), результатам дерматоскопии, определению длительностикурса терапии и частоте возникновения рецидивов.7.
Изучить приверженность больных различными формами акне к терапииизотретиноином для достоверной оценки ее эффективности.8. Оценить качество жизни больных акне средней и тяжелой степеней до ипосле лечения.Научная новизнаВпервые гендерные характеристики больных и встречаемость клиническихформ акне проанализированы в динамике за 13 лет (2003-2015 гг.). Ежегодносоотношение больных по полу (мужчины : женщины) было закономерным исоставляло 1:1,5-1,7. В структуре клинических форм доля вульгарных акне напротяжении 12 лет статистически не отличалась – 60,3% – 68,8% (р>0,05), апоздними акне из года в год увеличивалась в 1,4 (2004) – 2,5 (2014) раза (р<0,05)по сравнению с 2003 г. Встречаемость инверсных акне была стабильной: 14,3%(2015) – 17,5% (2003, 2010).Впервые на основе многофакторного анализа установлены различия втечении шести клинических форм заболевания: вульгарных папуло-пустулезныхи поздних акне средней и тяжелой степеней, конглобатных и инверсных акне.Выявлены различия встречаемости этих форм по полу, дебюту, давности9заболевания, предшествующей системной и наружной терапии, тяжести кожнойпатологии по дерматологическому индексу акне (ДИА), распространенности,топикепроцесса,числупораженныханатомическихобластей,частотефакторыиграютрегистрации различных видов рубцов.Впервыепоказано,чторазличныетриггерныенеоднозначную роль при обострении у больных с разными формами акне.Впервыеметодомкорреляционногоанализадоказанавзаимосвязьнаследственной предрасположенности к акне с клинической формой заболевания,его дебютом, давностью и топикой процесса.
При тяжелых формах акне значениенаследственной предрасположенности было максимальным (87% и 77,8%), приинверсных акне – минимальным (43,2%) и только при конглобатных акнекоррелировалосполомбольных.Приналичиинаследственнойпредрасположенности число анатомических зон, вовлеченных в процесс,закономерно возрастало от 57,4% (1 зона) до 93,3% (5 зон); приводило к болеераннему дебюту заболевания и указывало на длительное (более 5 лет)персистирование процесса у ¾ пациентов.Впервые определена встречаемость мутантных аллелей в структуре генаLCN2 в виде замещения стоп-кодона на аминокислоту аргинин (rs113469275T595C Stop919Arg). У ИТ-резистентных пациентов их встречаемость быладостоверно в 6,6 раз (44% против 6,7%) выше в сравнении с лицами контрольнойгруппы и в 4,2 раза выше в сравнении с ИТ-чувствительными больными (44%против10,5%), что свидетельствуют об участии данной мутации в возникновениирецидивов заболевания.
При наличии мутантного аллеля rs113469275 T595CStop919Arg у больных с акне, независимо от чувствительности и резистентности кИТ, регистрировалась средняя степень тяжести заболевания, при поздних акнеоно носило стойкий характер, наследственную предрасположенность имели 80%,рубцы не формировались, а при наличии келоидных рубцов эта мутацияотсутствовала.При акне наблюдается глубокий дисбаланс клеточного рецепторногоаппарата на уровне TOLL-рецепторов (TLR2,4,9) различных типов клеток,10участвующих в формировании воспаления при акне средней и тяжелой степеней,в том числе при поздних и инверсных акне. Характер изменений коррелирует склинической разновидностью и степенью тяжести дерматоза.Показанаклиническаяидиагностическаязначимостьвыявленныхнарушений в системе врожденного иммунитета при акне, что коррелирует сданными генетических исследований и во многом определяет выбор тактикилечения и прогноз заболевания.Впервыенабольшойвыборкебольныхдоказаназависимостьэффективности терапии больных акне от клинической формы заболевания,выбранной схемы терапии (низкие или стандартные дозы) и наследственнойотягощенности.Доказананевысокаяэффективностьлечениябольныхвульгарными папуло-пустулезными и поздними акне средней степени приналичии наследственной отягощенности низкими дозами изотретиноина, чтопроявлялось большей частотой рецидивов и удлинением курса терапии.Впервые сравнение качества жизни больных акне с использование трехиндексов CADI, APSEA, ДИКЖ показало их одинаковую значимость приразличных клинических формах акне до лечения и после лечения.
Впервыеустановлено влияние на качество жизни больных образование различных видоврубцов.Практическая значимостьСравнительный многофакторный анализ на статистически значимомконтингенте больных дал возможность изучить особенности клиническоготечения различных клинических форм акне с учетом дебюта заболевания,длительности течения, топики поражения, триггерных факторов, выявить частотунаследственной предрасположенности, взаимосвязь длительности заболевания ичисла анатомических зон, вовлеченных в процесс, на частоту формированияатрофических/гипертрофических/келоидных рубцов, обострение заболевания,приверженности к лечению и качество жизни больных до и после лечения.11Определенынаиболеезначимыедиагностическиегенетическиеииммунологические маркеры, показана клиническая значимость выявленныхнарушений в системе показателей врожденного иммунитета у больныхразличными клиническими формами акне, которые могут быть использованы дляоценки степени тяжести, мониторинга лечения и прогноза заболевания.Выявлена взаимосвязь между степенью тяжести дерматоза с генетическимии иммунологическими маркерами врожденного иммунитета, что позволилоопределить выбор тактики лечения стандартными/низкими дозами ИТ больных сосредней степенью тяжести вульгарными папуло-пустулезными и поздними акнестойкого течения, в зависимости от наследственной предрасположенности.Для дифференциальной диагностики акне с другими акнеформнымидерматозами, пиодермией, особенно в затруднительных случаях, показанадерматоскопия,способствующаяповышениюкачествадиагностикииэффективности ведения больных.Внедрение в клиническую практику лечения больных вульгарными папулопустулезными и поздними акне стойкого течения средней степени при наличиинаследственной отягощенности стандартными дозами изотретиноина (курсоваядоза 100-108 мг/кг/сутки) позволило снизить число рецидивов и повыситьэффективность терапии данной категории больных.Основные положения, выносимые на защитуРетроспективный анализ более 30 тыс.
амбулаторных карт больных сдерматозами различного генеза за 13 летний период (2003-2015 гг.) позволилопределить встречаемость акне (12,6%) и увеличение из года в год числа больныхс поздними формами заболевания в 1,4 –2,5 раза, при стабильном соотношениивульгарных и инверсных акне.Сравнительный многофакторный анализ на статистически значимомконтингенте больных показал особенности клинического течения различныхформ акне (вульгарных папуло-пустулезных и поздних средней и тяжелойстепеней тяжести, конглобатных и инверсных акне), частоту наследственной12предрасположенности, рецидивов заболевания, влияние триггерных факторов, атакже взаимосвязь между клиническими проявлениями, полом, дебютом,длительностью течения, локализацией морфологических элементов кожи, ихраспространенностью и формированием различных видов рубцов.Регистрация мутации гена LCN2 у больных со средней степенью тяжестиакне, имеющих наследственную предрасположенность,высокие значенияэкспрессии TLR2, TLR4 и TLR9, снижение уровня α-дефенсина HNP1свидетельствуют о корреляции между генетическими, иммунологическимимаркерами, степенью тяжести заболевания и определяют выбор тактики лечения.Исследованияключевыхиммунологическихпоказателейкаквморфологических элементах кожи, так и на мононуклеарных лейкоцитахпериферической крови у больных при различных клинических формах акнепоказалооднонаправленностьнарушенийфункциональнойактивностиэффекторов врожденного иммунитета также в зависимости от степени тяжести иклинической формы заболевания.Патогенетическиобоснованасхемалечениястандартнымидозамиизотретиноина (курсовая доза 100-108 мг/кг/сутки) больных вульгарными папулопустулезными и поздними акне стойкого течения средней степени при наличиинаследственной предрасположенности, позволяющая повысить эффективность,снизить число рецидивов по сравнению с терапией низкими дозами в 7,5 и 2,9раза, соответственно и восстановить дисбаланс показателей врожденногоиммунитета.Показаны различия в структуре и выраженности психологического исоциального эффекта при всех клинических формах заболевания, особенно привульгарных папуло-пустулезных акне тяжелой степени, конглобатных акне и упациентов с рубцовыми изменениями кожи (келоидными, гипертрофическими иатрофическими рубцами), что в значительной степени оказывает влияние накачество жизни больных.Приверженность к терапии также имела различия в зависимости от пола,тяжести заболевания, его давности и формирования рубцов, что позволило13объективнопроводитьоценкуэффективностилеченияприразличныхклинических формах акне.Реализация и внедрение полученных результатов исследованияРезультаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебнуюдеятельность кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологииМИНО ФГБОУ ВО МГУПП, кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУВО «ПИМУ» Минздрава России, кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВОКазанский ГМУ МЗ РФ, кафедры косметологии терапевтического факультетаФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имениИ.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
