Диссертация (1139549), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Этот тест проводилсяв соответствии с ГОСТом [19].Анализ данных, полученных в результате настоящего исследования,показал, что показатели эффективности, измеряемые в порядковой шкалеимеют закон распределения, отличный от нормального (p<0,05).Известно, что в ряде случаев с помощью специальных математическихтрансформаций(например,трансформацииБокса-Кокса–«Box-Coxtransformation») возможно получить «обновленные» данные, которые будутподчинены нормальному закону распределения и позволят после этого70применить параметрические методы статистики [115, 121, 126, 136, 148, 171,176, 203]. В настоящем исследовании трансформация вышеупомянутыхпоказателей с использованием преобразования Бокса-Кокса ничего не дала.Поэтомудлянихпришлосьиспользоватьнепараметрическиеметодыстатистики.Для частотных показателей (количество пациенток с рецидивами, частотарецидивов) также предусматривается применение непараметрических методовстатистики, так как такие показатели исходно не имеют нормального законараспределения и измеряются в дискретной шкале.
Расчет 95%-х доверительныхинтервалов для таких показателей осуществлялся в соответствии с методикой,описанной в сборнике статистических таблиц Большева Л.Н. [12].В настоящей работе при проверке статистических гипотез применялисьследующие методы (критерии): U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test илиMann-Whitney-Wilcoxon test) для сравнения двух независимыхвыборок; T-критерий Вилкоксона (Wilcoxon signed-rank test) для сравнениядвух связанных (парных) выборок ; точный критерий Фишера (Fisher exact test) для сравнения двухпропорций (таблица 2х2) или двух бинарных выборок; критерий Пирсона Хи-квадрат (Pearson chi-square test) длясравнения нескольких пропорций или бинарных выборок; непараметрический дисперсионный анализ Фридмана (FriedmanANOVA) для сравнения нескольких связанных выборок; непараметрическийдисперсионныйанализКраскела-Уоллиса(Kruskal-Wallis ANOVA) для сравнения нескольких независимыхвыборок.Длястатистическойобработкиданныхнастоящегоисследованияиспользовались специальные программы: статистический пакет AtteStatSoft [16]и программный продукт STATISTICA 10 компании StatSoft® [87,112].71ГЛАВА 3.
СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Клиническая характеристика больныхНастоящая работа выполнена на основании результатов клинических илабораторных исследований 305 пациенток с установленными диагнозамиразличных ИППП или нарушений микробиоценоза влагалища, находившихсяна лечении и диспансерном наблюдении на клинических базах кафедрыакушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ им.А.И. Евдокимова.Возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет и в среднем составил31,5±5,612 лет (таблица 3).Таблица 3Распределение пациенток по возрастуВозраст, летКоличество пациенток%18-209321-253210,526-308226,931-3510835,436-40551841-45196,2Представленные данные отражают преобладание пациенток в возрасте от31 года до 35 лет (35,4%).При сборе анамнеза у пациенток выявлены различные экстрагенитальныезаболевания (таблица 4).
Из представленных данных следует, что наибольшейраспространённостью среди пациенток, включённых в данное исследование,характеризовались болезни глаза и его придаточного аппарата (21,8%), болезниорганов дыхания (20,1%), пищеварения (15,8%), эндокринной (9,2%) и нервной12Здесь и далее по тексту работы таким образом приводятся среднее значение и стандартное отклонение ME±SD72(7,9%) систем.
У некоторых пациенток в анамнезе были оперативныевмешательства: аппендэктомия (14), тонзилэктомия (6), струмэктомия (2),полипэктомия носа (1), пластика носовой перегородки (1), диагностическаялапароскопия (1). Аллергоанамнез был отягощён у 25 пациенток.Таблица 4Структура экстрагенитальных заболеванийКод по МКБ-Класс болезней10A00-B99НекоторыеинфекционныеиКоличество%заболеваний(n=683)385,6паразитарные болезниC00-D48Новообразования111,6D50-D89Болезни крови, кроветворных органов60,9639,2и отдельные нарушения, вовлекающиеиммунный механизмE00-E90Болезниэндокриннойсистемы,расстройства питания и нарушенияобмена веществG00-G99Болезни нервной системы547,9H00-H59Болезни глаза и его придаточного14921,8аппаратаH60-H95Болезни уха и сосцевидного отростка365,3I00-I99Болезни системы кровообращения324,7J00-J99Болезни органов дыхания13720,1K00-K93Болезни органов пищеварения10815,8L00-L99Болезни кожи и подкожной клетчатки243,5M00-M99Болезни костно-мышечной системы и162,391,3соединительной тканиS00-T98Травмы,отравлениядругиепоследствияинекоторыевоздействиявнешних причин73При изучении менструальной функции больных установлены следующиеданные: у 220 пациенток (72,1%) возраст наступления менархе составил 12-15лет, у 64 (21%) –10-11 лет, у 21 (6,9%) – 16-19 лет.
У 264 женщин (86,6%)менструальная функция установилась сразу, у 41 (13,4%) – через 1 год и более.У 268 (87,9%) пациенток менструации были ритмичные, у 214 (70,2%) –умеренные и безболезненные, у 88 (28,9%) – обильные и болезненные.К моменту включения в исследование все пациентки жили регулярнойполовой жизнью, средний возраст начала половой жизни составил 16,7 ± 0,5лет.Большинствопациенток(36,7%)предпочиталибарьерныйметодконтрацепции, частота использования прерванного полового акта составляла28,5%, методов гормональной контрацепции – 32,5%, внутриматочной спирали– 1,3%, химических методов – 1%.При анализе генеративной функции установлено, что у 305 больных была841 беременность, из которых 416 закончились родами, 425 – абортами иливыкидышами.
У 4 пациенток самопроизвольный выкидыш произошел приповторной беременности вследствие выраженной рубцовой деформации шейкиматки и наличия истмико-цервикальной недостаточности.Причиной разрывов шейки матки у всех пациенток с нарушениеманатомии цервикального канала, включённых в исследование, являлась родоваятравма шейки матки с заживлением вторичным натяжением в результатерасхождения наложенных на шейку матки швов.Ванамнезеу90женщин,включённыхвисследование,былорецидивирующее течение бактериального вагиноза.
Средняя длительностьтечения заболевания составила 2±1,1 лет, средняя частота рецидивов – 4,1±1,2раз в год. В исследование не включались больные, у которых бактериальныйвагиноз сочетался с ИППП.У 73 из 124 (58,9%) пациенток с аногенитальными бородавками в анамнезебыладеструкцияклиническихпроявленийПВИ.Среднееколичестводеструкций папилломавирусных поражений кожи и слизистых оболочекразличными методами составило 1,7±1,2.
Больные, у которых венерические74бородавкисочеталисьсдругимиспецифическимиинфекциямиурогенитального тракта или дисплазией шейки матки, не включались в данноеисследование.При сборе анамнеза у 91 пациентки было выяснено хроническое течениехламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
Длительностьзаболевания варьировала от 6 месяцев до 3 лет и в среднем составляла 1,4±0,8лет. При сочетанной микробиологической этиологии заболевания пациентки невключались в данную работу.На момент обращения больные предъявляли жалобы различного характера,частота выявления которых представлена в таблице 5.Таблица 5Сравнительная характеристика жалоб пациенток с ИППП и нарушениямивагианального микробиоценозаЖалобыБоли внизу животаВыделенияДизурияДискомфорт вовлагалищеДиспареунияЖжение во влагалищеЗуд во влагалищеНеприятный запахОбразования в видепапул, папиллом вобласти вульвы и/иливлагалищаОтсутствие жалобБактериальныйвагиноз (n=90)n5831915%5, 692,221,1Аногенитальные Хламидийнаябородавкиинфекция(n=124)нижних отделовмочеполовоготракта (n=91)n%N%97,388,87258,17617,621,655,53830,61920,956323661016,762,235,64067,8045313845336,32530,63,242,712782013,27,78,82,200086,51171,475Больные бактериальным вагинозом жаловались на обильные выделения(92,2%), неприятный запах (67,8%), зуд (40%) и жжение (35,6%) в областинаружных половых органов, диспареунию (62,2%), дизурические расстройства(21,1%).Основные жалобы пациенток с аногенитальными бородавками включалиналичие одиночных или множественных образований в виде папул илипапиллом в области вульвы и влагалища (42,7%), умеренные белесоватыевыделения из половых путей (58,1%), зуд (30,6%), жжение (25%) идиспареунию(36,3),у 6,5%пациенток жалобына момент осмотраотсутствовали.Среди больных хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовоготракта наиболее часто встречались жалобы на дискомфорт во влагалище(20,9%), периодические выделения из половых путей (17,6%) и диспареунию(13,2%), у 71,4% пациенток течение патологического процесса носилобессимптомный, скрытый характер.3.2 Результаты диагностики ИППП и бактериального вагинозаОбследование для выявления возбудителей ИППП (таблица 6) включалоПЦР-диагностику Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseriagonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, ВПЧ ДНК-типов высокого и низкогоонкогенного риска и серологическую диагностику сифилиса (РМП, РПГА).Таблица 6Результаты обследования на ИППППоказателиC.
trachomatisM. genitaliumN. gonorrhoeaeT. pallidumT. vaginalisВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 59, 66, 68 типовВПЧ 6,11 типа76Количество наблюдений91000028% (n=305)29,800009,212440,7%Клиническим материалом для ПЦР-диагностики возбудителей ИПППслужило отделяемое цервикального канала, для серологической диагностики –сыворотка крови.Данные, представленные в таблице 6, показывают, что в результатедиагностики ИППП у пациенток, включённых в исследование, былиобнаружены такие возбудители, как ВПЧ ДНК-типов низкого и высокогоонкогенного риска (40,7% и 9,2% больных соответственно) и C. trachomatis(29,8% больных).Для диагностики бактериального вагиноза выполнялось микроскопическоеисследованиевлагалищногоотделяемого.Нарушениямикробиоценозавлагалища, характерные для бактериального вагиноза (уменьшение количестваилиисчезновениелактобактерий,увеличениеколичестваполиморфноймикрофлоры, наличие «ключевых клеток»), были обнаружены у 90 (29,5%)больных.3.3 Исследование зеркалами, кольпоскопияИсследование зеркалами включало осмотр сводов влагалища, оценкуформы и состояния влагалищной части шейки матки.
Особое вниманиеуделялось характеру патологических выделений, клиническим проявлениямрубцовой деформации шейки матки и кондилом в области вульвы, влагалища ивлагалищной части эндоцервикса.Диагноз бактериального вагиноза устанавливался на основании наличия неменее 3 из 4 клинико-лабораторных критериев Amsel R. и соавт. [105]: специфических жидких гомогенных выделений из влагалища; pH вагинальных выделений выше 4,5; положительного аминового теста; «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинальногоотделяемого.При объективном исследовании 90 больных бактериальным вагинозомоценивались характеристики патологических выделений, которые варьировали77в зависимости от продолжительности течения дисбиотического состояния,наличиясопутствующейнеспецифическогорубцовойэндоцервицита.деформацииПридлительномшейкиматкитечениииичастыхрецидивах бактериального вагиноза выделения имели желтовато-серую окраскуи густую консистенцию, равномерно распределяясь по своду влагалища.
У 60больных бактериальным вагинозом был обнаружен дефект стенки шейки матки,расположенный в области бывшего разрыва и усугубляющийся рубцовойдеформацией и эктропионом. Выделения этих пациенток были обильными,имели желтовато-зеленую окраску с серым оттенком и обладали свойствомтянуться.Сравнительнаяхарактеристикапатологическихвыделенийупациенток с нормальной архитектоникой цервикального канала и при наличиирубцовой деформации шейки матки представлена в таблице 7.Таблица 7Характеристика патологических выделений больныхбактериальным вагинозомХарактерпатологическихвыделенийОбильныеНормальнаяанатомияшейки матки (n=30)Количество%наблюдений2376,7Рубцоваядеформацияшейки матки (n=60)Количество%наблюдений5286,7Умеренные723,3813,3Жидкие21703965Густые9302135Желтоватые1136,72541,7Зеленоватые516,71728,3Серые1446,71830Гнойные31058,3Кровяные0023,3С запахом2893,35795Без запаха26,73578У пациенток с рубцовой деформацией шейки матки степень дефектасущественно зависела от количества разрывов.
После одиночных разрывов,имевшихся у 19 из 60 пациенток с деформацией (31,7%), цервикальный каналзиял, его слизистая перемещалась на края бывшего разрыва. У 38 (63,3%)пациенток при двухстороннем разрыве шейка была представлена двумялоскутами, расходящимися по линии разрывов. У таких больных цервикальныйканал на всём протяжении бывшего разрыва зиял и фактически отсутствовал.Множественные разрывы были наименее распространены и встречались у 3(5%) пациенток. Они сопровождались наибольшими изменениями и тяжёлойстепенью рубцовой деформации, при которых шейка матки была представленанесколькими лоскутами различной формы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
