Диссертация (1139549), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Даннойкатегории пациенток терапия метронидазолом назначалась после выполненияпластических операций на шейке матки.2.4.2 Методы лечения аногенитальных бородавокВ качестве традиционно применяемого метода лечения аногенитальныхбородавок выполнялась их лазерная деструкция. Операция выполнялась вплановом порядке на 5-7 день менструального цикла. Параметры лазерногоизлучения: мощность излучения 6-9 Вт, диаметр пятна 1,5 мм, глубинапроникновения в область основания аногенитальных бородавок 1-1,5 мм.Лазерная деструкция рекомендована в качестве метода выбора в лечениианогенитальных бородавок Российским обществом дерматовенерологов икосметологов(РОДВК,2013)[81],Российскимобществомакушеров-гинекологов (РОАГ, 2014) [50], Гильдией специалистов по ИППП (IUSTI, 2010)[185] и Британской ассоциацией сексуального здоровья и ВИЧ-инфекции(BASHH, 2012) [129], в качестве альтернативного метода – Центрами поконтролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010) [128].Впослеоперационномиммуномодулирующаятерапияпериодепациенткампрепаратомиммуномаксназначаласьпосхеме:6внутримышечных инъекций по 200 ЕД препарата в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения(курсовая доза 1200 ЕД).60Пациенткамсаногенитальнымибородавкаминафонерубцовойдеформации шейки матки, не имевшим противопоказаний для хирургическоголечения и давшим письменное информированное согласие на его проведение, вкачествепатогенетическойтерапиивыполнялисьреконструктивно-пластические операции, восстанавливающие архитектонику цервикальногоканала и создающие условия для ликвидации хронического воспаления.Пластическая операция на шейке матки методом этапного расслоениявыполнялась на первом этапе лечения и сочеталась с лазерной деструкциейгенитальныханогенитальныхбородавоквышеописаннымметодомспоследующей иммуномодулирующей терапией в послеоперационном периоде.2.4.3 Методы лечения хламидийной инфекции нижних отделовмочеполового трактаВ качестве традиционно применяемой этиотропной терапии хламидийнойинфекции нижних отделов мочеполового тракта применялся доксициклин 100мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 дня.
Доксициклин является препаратомтетрациклинового ряда. Проникая внутрь клетки, активное вещество препаратадействует на внутриклеточно расположенных возбудителей, ингибируя синтезпротеинов и нарушая связь транспортных аминоацил-РНК с 30S-субъединицейрибосомальной мембраны. По сравнению с тетрациклином, доксициклинхарактеризуется более высокой биодоступностью, более длительным периодомполувыведения и лучше переносится.
При лечении доксициклином, в отличиеот других тетрациклинов, нет необходимости соблюдать диету, назначаемую изза связывания тетрациклинов с ионами кальция. Доксициклин рекомендован вкачестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции Российскимобществомдерматовенерологовикосметологов(РОДВК,2013)[86],Российским обществом акушеров-гинекологов (РОАГ, 2014) [50], Центрами поконтролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010) [128], Гильдиейспециалистов по ИППП (IUSTI, 2010) [163] и Британской ассоциациейсексуального здоровья и ВИЧ-инфекции (BASHH, 2006) [1].61Больным хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта нафоне рубцовой деформации шейки матки, не имевшим противопоказаний дляхирургического лечения и давшим письменное информированное согласие наегопроведение,вкачествепатогенетическойтерапиивыполнялисьреконструктивно-пластические операции, восстанавливающие архитектоникуцервикального канала и создающие условия для ликвидации хроническоговоспаления.Оперативноелечениевыполнялосьна7-10-йденьантибиотикотерапии.2.4.4 Метод органосохраняющих операций при рубцовой деформациишейки маткиПроблемы восстановления физиологической формы цервикального каналарешаются при операциях по Брауде, Эммету, Ельцову-Стрекову.ОперацияполногорасслоениябыларазработанаВ.И.
Ельцовым-Стрелковым. Характерным для операций методом расслоения являетсякровоточивость тканей шейки матки, что значительно усложняет проведениерасслоения в точно заданном слое, а в последующем затрудняет наложениепрецизионного шва на выкроенные лоскуты передней и задней губы.Предлагаемый нами подход к выполнению пластики шейки матки методомрасслоения следующий:1 этап. Обнажение и низведение шейки матки (рис. 4).После соответствующей обработки наружных половых органов, слизистойоболочки влагалища и влагалищной части шейки матки последняя обнажаетсяпри помощи зеркал, захватывается пулевыми щипцами и низводится.2 этап. Иссечение патологической ткани.Производится иссечение патологической ткани (рис. 5).Вопрос о выборе методики операции частичного или полного расслоениярешается на данном этапе операции и определяется глубиной поражения тканейшейки матки эндоцервикозом.
Поражение цервикозом поверхностных слоевтканишейкиматкипозволяетудалять62патологическуютканьпринезначительном повреждении окружающих тканей (глубина иссекаемой ткани3-4 мм).Хорошей коаптации краев раны практически без натяжения тканей удаетсядостигнуть при создании параллельных «освеженных» поверхностей напередней и задней губах (рис. 6).При поражении тканей шейки эндоцервикозом глубиной более 4 ммоднократное иссечение патологической ткани не приводит к ее полномуудалению, что определяется визуально.Так как при последующих иссечениях патологической ткани дефект тканишейки матки может оказаться большим, что будет препятствовать адекватномусопоставлению краев раны, то методом выбора становится методика полногорасслоения (рис. 8).3 этап.
Расслоение шейки матки (рис. 7, 8).В случае поверхностного поражения тканей шейки матки эндоцервикозомпроизводится частичное расслоение тканей (рис. 7) по ее боковым стенкам наглубину до 1-1,5 см. При этом выкраиваются наружный и внутренний лоскуты,внутренняя поверхность которых представляет собой слизистую цервикальногоканала, а наружная – слизистую влагалищной порции шейки матки смышечнымслоем.Приглубокомпоражениитканейэндоцервикозомпроизводится полное расслоение шейки матки (рис.
8) с последующимиссечением патологической ткани на выкроенных лоскутах.4 этап. Формирование канала шейки матки (рис. 9).Внутренний лоскут, то есть лоскут слизистой оболочки канала шейкиматки с мышечным слоем, соединяют отдельными швами таким образом, чтобыузлы погружались в просвет канала.5 этап. Формирование наружного зева и влагалищной порции шейки матки(рис. 10).Отдельные швы накладывают на боковые края раны слизисто-мышечноголоскута влагалищной части шейки матки, в результате чего она приобретаетформу с округлым наружным зевом.63Данный подход к оперативному лечению патологии шейки матки на фонееё рубцовой деформации обеспечивает восстановление цервикального каналаверетенообразной формы, удерживающей слизистую пробку. Восстановлениеанатомии шейки матки – первый и определяющий шаг в восстановленииместногоиммунологическогогомеостаза,чтоявляетсячастьюпатогенетического лечения ИППП и нарушений микробиоценоза влагалища нафоне рубцовой деформации шейки матки.Рис.
4. Обнажение и низведение шейки матки64Рис. 5. Иссечение патологической тканиРис. 6. Наложение шва на лоскуты шейки матки65Рис. 7. Частичное расслоение тканей шейки маткиРис. 8. Полное расслоение тканей шейки матки66Рис. 9. Формирование канала шейки маткиРис. 10. Формирование наружного зева ивлагалищной порции шейки матки672.4.5 Методы коррекции нарушенных физико-биологических свойствцервикальной слизи при очаговом эндоцервицитеДля коррекции нарушенных физико-биологических свойств цервикальнойслизи женщинам-реконвалесцентам после лечения ИППП и нарушениймикробиоценоза влагалища на фоне рубцовой деформации шейки матки сультраструктурными признаками эндоцервицита назначались спринцеванияраствором бензидамина.Бензидамин является НПВС из группы индазолов.
Препарат оказываетпротивовоспалительное,антибактериальное,противогрибковоеиантисептическое действие. Механизм действия бензидамина связан состабилизациейклеточныхмембраниингибированиемсинтезапростагландинов.Препарат применялся интравагинально. Содержимое флакона подогревалина водяной бане до температуры тела. Процедуру осуществляли в положениилёжа, жидкость оставалась во влагалище несколько минут. Для разовогоспрнцевания использовался весь объём флакона бензидамина (140 мл).Пациенткам, ранее получавшим лечение бактериального вагиноза на фонерубцовой деформации шейки матки, бензидамин назначался 2 раза в сутки втечение 5 дней, аногенитальных бородавок на фоне рубцовой деформациишейки матки – 2 раза в сутки в течение 10 дней, хламидийной инфекциинижних отделов мочеполового тракта на фоне рубцовой деформации шейкиматки – 2 раза в сутки в течение 7 дней, далее всем женщинам выполнялось 2повторных аналогичных курса с интервалом 2 недели.2.5 Статистическая обработка данныхПлан проведения статистического анализа был разработан до началаисследования (см.
Приложение 1) и в ходе исследования не менялся.В качестве уровня значимости статистического теста р обычно принятоустанавливать значения α в диапазоне 1-10% [21, 80, 87, 113]. В данномисследованииприоценкедоверительных68интерваловипроверкестатистических гипотез использовался уровень значимости α =5%10 (дляодносторонних тестов – α =2,5%).В данном исследовании при оценке эффективности разработанных методовлечения применялся общепринятый в мировой практике вид сравнения –«исследование превосходства» (Superiority Trials) [17, 164, 191], в рамкахкоторого проверяется нулевая гипотеза H0 о том, что значение показателяэффективности в контрольной группе ниже, чем в основной группе11:H0 : πs ≤ πeгде πs – значение показателя эффективности в контрольной группе;πe – значение показателя эффективности в основной группе.В соответствии с рекомендациями ЕМА [130] для проверки статистическихгипотез принято использовать 95%-е доверительные интервалы для разностисредних значений показателя эффективности в сравниваемых группах.Применение доверительных интервалов для подтверждения превосходстваиллюстрирует рис.
11.Рис.11. Применение доверительных интервалов для анализа превосходства1011То есть необходимо оценивать 95%-е двусторонние доверительные интервалы (где применимо)В данном случае исходят из того, что чем выше значение показателя эффективности, тем лучше.69Пристатистическоманализеданныхприменяласьследующаяописательная (дескриптивная) статистика: количества и доли пациенток с тем или иным признаком в видетаблиц и диаграмм; средние значения (ME) показателей эффективности, стандартныеотклонения (SD) в виде таблиц и диаграмм; 95%-е доверительные интервалы в табличном и графическомпредставлении (где применимо).Сравнение показателей клинической картины проводилось для выявлениястатистическизначимогоразличия(илиотсутствияразличия)оценокэффективности лечения заболевания. В зависимости от показателя проверялисьте или иные статистические гипотезы (см. Приложение 2).Известно,статистикичтовозможность(например,дисперсионногопримененияпараметрическихкритерияСтьюдентаиANOVA),являющихсянаиболееанализаметодовпараметрическогомощными,определяется следующими двумя условиями [97, 111]: анализируемые данные должны измеряться в интервальной шкале; закон распределения анализируемых данных должен быть близок кнормальному закону распределения.С учетом этого для данных, измеряемых в интервальной шкале (уровнейцитокинов и иммуноглобулинов), был проведен тест на близость законараспределения исследуемых показателей к нормальному.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
