Диссертация (1139542), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Все это затрудняет формирование четкихрекомендаций по использовании ПСВ для объективизации уровня контроля упациентов с БА.Спирография.Спирографическиеисследованияявляютсянеотъемлемой частью ведения пациентов с астмой и дают более детальноепредставление о проходимости дыхательных путей по сравнению спикфлоуметрией.[363] Особенно важны в этом отношении сведения,получаемые при записи спирограммы в ходе выполнения маневрафорсированного выдоха.
По мнению Анохина М.И. в тех случаях, когданеобходимо оценить выраженность обструкции ДП, выполнение маневрафорсированного выдоха остается приоритетным. [3] Оборудование дляспирографии и методика выполнения спирографических исследований, в томчислеупациентовсастмой,регламентируютсямеждународнымисоглашениями и стандартами.[362]Невсеисследователинаходятзначимуюассоциациюмеждуфункциональными и клиническими методами оценки уровня контроляастмы, что свидетельствует о сохранении противоречий и нерешенностипроблемывцелом.[317]Tierneyссоавторамисообщили,чтоспирографические параметры не добавляли предиктивной значимости кмодели оценки риска обострения БА в измерениях AQLQ (Asthma Quality ofLife Questionnaire). [470] Jenkins с соавторами также указывает на то, чтотрадиционные параметры ФВД могут не совпадать с выраженностьюсимптомов астмы.[298] Junifer E., автор AСQ – теста, отмечает, что25измерение ОФВ1 и учет использования бета-агонистов короткого действиялишь немного повышает чувствительность данного метода в идентификацииуровня контроля, что позволяет использовать укороченный вариант данноготеста, исключив из него данные пикфлоуметрии и спирографии.[307]Лукина О.Ф.
и Балаболкин И.И с соавторами продемонстрировализначительную частоту несоответствия клинических данных и нарушенийфункций внешнего дыхания, прежде всего показателя ОФВ1, в частности,при обострении бронхиальной астмы в детском возрасте. [94] Riccioni ссоавторами на основании результатов своего исследования отмечают, чтотакиеиндикаторыкакОФВ1иПСВявляютсянедостаточночувствительными маркерами в качестве предикторов потребности в терапииили риска обострения.
[428] Таким образом, существует мнение, чтопараметры ФВД, в частности ОФВ1, золотой стандарт функциональныхизмерений, может не коррелировать с другими предикторами уровняконтроля БА. По мнению Rosi, функциональные параметры - наиболеедоступные маркеры диагностики и мониторинга контроля БА, однако ониявляются лишь вершиной айсберга и не отражают всей глубиныпатогенетическихпроцессов,происходящихвреспираторномтрактепациентов с астмой на различных этапах терапии.
[433]Одним из факторов, снижающих диагностическое значение исходныхспирографических параметров при оценке уровня контроля БА, являетсявысокаястепеньвовлеченностидыхательных путей.впатологическийпроцессмелких[276] Продемонстрировано, у многих пациентов састмой, имеющих нормальные исходные спирографические параметры,отмечаетсясущественноеповышениерезистентностидистальныхдыхательных путей по сравнению со здоровыми людьми. [487] Висследовании de Lange и соавторов установлено,что у части детей сбронхиальной астмой, имевших нормальные показатели ОФВ1, отмечалисьвентиляционные дефекты, выявляемые посредством «Hyperpolarized Helium3 MRI»http://chestjournal.chestpubs.org/content/130/4/1055.long - target-1#target-1 [219]26Необходимоисследованиятакжеотметить,чтоспирографическиеметодыпредполагают высокий уровень сотрудничества врача ипациента, в связи с чем они рекомендованы лишь у детей старше 5 лет.
[3]Кроме того, проведение данных вариантов исследования предполагаетзаблаговременную отмену бронхолитической терапии, что может бытьнебезразлично для пациента.Такимобразом,несмотрянаширокоеприменениеметодовпикфлоуметрии и спирографии для мониторинга бронхиальной астмы,диагностическое значение этих методов для дополнительной характеристикиуровня контроля данного заболевания требует детализации и уточнения.Бронхиальная гиперреактивность. При оценке уровня контролябронхиальнойастмы,возможно,болееинформативнымявляетсяопределение бронхиальной гиперреактивности, нежели только исходныхпоказателей легочных функций, так как бронхиальная гиперреактивность(БГР) в сочетании с персистирующим воспалением, локализующимся вреспираторном тракте, является патогенетической основой БА.[165, 127]Контроль астмы определяется как степень, в которой проявления астмы быликупированы в ходе терапии.
[465] Однако купирование симптомов не всегдасопровождается коррекцией воспаления и БГР. Это продемонстрировано висследовании N. Hanxiang с соавторами, которые установили, чтоперсистирующее воспаление в респираторном тракте и БГР сохраняются умногих пациентов на фоне достигнутого контроля над течением БА. [277]Следовательно,существуетнеобходимостьоценкиэффективностипротивовоспалительной терапии с использованием доступных и надежныхмаркеров на основе патофизиологии астмы. По мнению Bukstein и соавторов,идеальная мера для оценки терапии при астме должна простой, практичной,значимой,дискриминационной,динамичной,отражатькратко-идолгосрочный контроль. [190] За последние десятилетия было сделаномножество попыток найти инструменты, которые могли бы отражатьрезультативность противовоспалительной терапии при астме и уровень27контроляастмы.Вкачестветакихинструментовпотенциальнорассматриваются параметры БГР и воспаления, но их применение требуетматериальных и временных ресурсов, что препятствует широкому научномуи практическому применению данных методов.
[390, 410]Оценка БГР проводится с использованием «прямых» и «косвенных»стимулов. При исследовании БГР, провоцируемой «прямыми» стимулами,например, метахолином и гистамином, происходит сокращение гладкоймускулатуры бронхов вследствие прямого влияния данных стимулов насоответствующие рецепторы миоцитов. У пациентов с астмой, как правило,имеется гиперчувствительность к данным стимулам. При этом связь междучувствительностью дыхательных путей к прямым стимулам и тяжестьювоспаления в респираторном тракте не является очевидной, что не имеет покавнятного объяснения.
[207]Кнеспецифическимосмотическиевоздействия,«косвенным»стимуламфизическаяпринадлежатнагрузка,температурныевлияния.[165] Бронхопровокационные тесты с непрямыми стимуламиклинически наиболее важны, так как именно эти стимулы в повседневнойжизни провоцируют большинство приступов астмы. Данные стимулывызывают БГР только у пациентов, имеющих воспалительные изменения вреспираторномэозинофилов,тракте,тучныхассоциированныеклетокисдругихповышениемэлементов,активностиподдающихсяпротивовоспалительной коррекции.
[416] Считается, что косвенные стимулыпровоцируют высвобождение из резидентных активированных клетокэффекторовконтрактильныхмедиаторов,такихкакгистамин,простагландины, лейкотриены. [301] Таким образом, наличие БГР в ответ накосвенные стимулы преимущественно свидетельствует о гиперреактивностигладких мышц в условиях воспаления, как правило, чувствительного ктерапии, что делает данный метод клинически значимым для мониторингаконтроля астмы и оценки эффективности лечения. [165]28Таким образом, есть две составляющие БГР на раздражители:относительнофиксированныйкомпонент,отражающийпроцессыремоделирования дыхательных путей, преимущественно провоцируемыйпрямыми(метахолиномигистамином)стимулами,ипеременнаясоставляющая, которая преимущественно отражает воспаление дыхательныхпутейиактивностьзаболевания,чащепровоцируемаякосвеннымистимулами.
[207]Показано,чтолечение,направленноенауменьшениеБГР,провоцируемой прямыми стимулами, в целом приводит к улучшениюконтроля астмы. Однако это часто сопряжено с использованием весьмавысоких доз ИКС, на грани с риском развития побочных эффектов оттерапии.[282]Если БГР получена в ответ на прямой стимул, то это неявляется однозначным свидетельством активности воспаления, активностьвоспаления в данном случае требует дополнительного исследования. БГР вданном случае может отражать «фиксированные изменения», в целом плохоподдающиесяпротивовоспалительнойтерапии,ассоциированныеспроцессами ремоделирования, с генетическими особенностями пациента.БГР, провоцируемая косвенными стимулами, в том числе физическойнагрузкой, уменьшается на фоне противовоспалительнойтерапии сиспользованием обычных терапевтических доз препаратов, и этот эффектявляется дозозависимым, что может быть использовано в качестве критерияконтроля заболевания.[416, 227]Такой подход может привести коптимальному управлению астмой с использованием безопасных доз ИГКСв соответствии с требованиями GINA.
[165] Если выявлена БГР в ответ накосвенный стимул, то это рассматривается в качестве подтвержденияактивности воспаления при БА. Если ответ отрицательный, то астма, повидимому, не является активной, но это должно быть сопоставлено склинической картиной и другими параметрами. Существует мнение, чтоисследованиеБГРсиспользованиемкосвенныхстимуловимеетпреимущества даже по сравнению с определением эозинофилии мокроты и29детекцией Feno.
Мониторинг эффективности ИГКС по эозинофилии мокротывозможен только при наличии у пациента эозинофильного воспалительногофенотипа.Однакопринеэозинофильномфенотипевоспаления(нейтрофильном и малогранулоцитарном) противовоспалительная терапиятакже может быть эффективна.[256] В связи с этим выявление БГР в ответнакосвенныестимулыможетбытьполезноиупациентовснеэозинофильным фенотипом воспаления для прогнозирования ответа напротивовоспалительную терапию. [454] Следует отметить, что роль Feno –мониторинга при противовоспалительной терапии астмы до сих пор неяснадажепосленесколькихкрупныхклиническихисследований.[129]Существует сведения о наличии у части пациентов с нормальным уровнемFeno повышенной БГР в ответ на маннит (косвенный стимул), что можетотражать активность тучных клеток и неспособность Feno определить этотфенотип воспаления при астме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
