Автореферат (1139496), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В 16 наблюдениях (34,8%) прогрессировала клиникатрофических нарушений. Кожа трансплантата приобретала бурую окраску,становилась плотной, сухой, в некоторых случаях (10,8%) наблюдались25эпидермальные пузыри. Начиная с 3 суток кривая, отражавшая динамикуместной температуры, резко опускалась до 31,8±2,11° С (р<0,05). Полагаем,такое «охлаждение» трансплантата свидетельствовало, главным образом, обуменьшении кровотока в тканях. В результате у 3 пациентов развился полныйнекроз пересаженной ткани, имевшей вид черного сухого струпа.В анализируемые сроки цитологически определялось снижение числавсех видов лейкоцитов (p<0,05; табл.
6). С другой стороны имевшеесяклеточное разнообразие можно было отнести к воспалительнорегенераторному типу цитограмм, который объективно подтверждал наличиерепаративного потенциала в ране. Для гистологической картины раны былохарактерно наличие акантотических тяжей в эпидермисе, местами они имелипрерывистую структуру. Под эпителием визуализировалось обилиеклеточных инфильтратов из лимфоцитов и гистиоцитов.
Набухание стенкисосудов, наличие рыхлых фибриновых тромбов дополняли гистологическиепризнаки рубцевания, протекавшие замедленными темпами. Иногдауказанные процессы сопровождались некротическими изменениями тканей.Именно поэтому показатель ранотензиометрии возрастал к тому времени домаксимума – 71,52±8,45 мм Hg/см2, однако его величина была достоверноменьше в сравнении с теми, у кого практиковали локальный лоскут (р<0,05).К середине второй недели после операции, когда в классическомварианте судят о переходе раневого процесса в третью стадию заживления –фазу реорганизации рубца и эпителизации, в половине наблюдений (52,2%)пациенты всѐ ещѐ предъявляли жалобы на умеренную боль, а также зуд ижжение в области раны.
Все они были связаны с осложнениямиинфекционно-воспалительного или трофического плана, которые имелиочевидное клиническое воплощение. В 15,3% наблюдений трансплантатаприобретал вид сухого струпа черного цвета. Значительно реже имело местозияние раны на фоне нагноения или формирования серомы с подобающимисимптомами воспаления: гнойный экссудат, гиперемия кожи по периферии,отечность тканей, создававшая блеск и явное втягивание в кожу волосяныхфолликулов. Рана по большей части была выполнена грануляциями, местамиопределялись участки некроза.
Прилежащая к раневому дефекту кожа имелаузкий розовый ободок краевой эпителизации.Мало радостными оказались результаты бактериологическогоисследования, лишь в 16,7% наблюдений рост микробов отсутствовал. В26остальных случаях ткани раны были контаминированы микрофлорой, в томчисле выше 105 КОЕ/мл экссудата, хотя количество подобных наблюденийуменьшилось по сравнению с предыдущим этапом исследования (р<0,05;табл. 2). Снижение числа нейтрофилов в цитограммах сопровождалосьвнутренней «перестройкой» клеточных элементов (табл. 6). И всѐ жепреобладание дегенеративных форм объективно отразилось на довольнонизкой величине регенеративно-дегенеративного индекса.
В совокупности сбольшим числом фибробластов и гистиоцитов (8,3±2,01 и 14,33±0,45 в полезрениясоответственно)такаядинамикаклеточныхэлементовсвидетельствовала об устойчивых тенденциях купирования воспалительнойреакции с постепенным переходом раневого процесса в фазу регенерации.Медленные темпы замещения зон некроза грануляционной тканьюподтверждалось гистологически. Это проявлялось незрелостью грануляций,наличием участков гидратации и мелких полиморфноклеточныхинфильтратов, отсутствовала какая-либо упорядоченность расположенияколлагеновых волокон. В местах, свободных от некроза, определялсягиперкератоз эпидермиса, субэпителиально по периферии сосудов имелисьскопления лимфогистиоцитарных элементов, определявших процессвторичного васкулита.
При некротических изменениях трансплантатаэпидермис не определялся, биоптат был представлен кусочком из набухшихколлагеновых волокон и жировой клетчатки с диффузной лейкоцитарнойинфильтрацией. Сальные железы пребывали в состоянии некробиоза. Всѐ этологично коррелировало с динамикой показателей ранотензиометрии, к 9 днюпосле операции сила биологической консолидации раны достоверноувеличилась (р<0,05), однако еѐ уровень оставлял желать лучшего.Обобщая информацию, заметим, в случае применения полнослойноготрансплантата беспроблемность послеоперационного периода имела местолишь в 47,8±7,4% наблюдений, что было достоверно ниже по сравнению сдругими вариантами хирургического пособия (р<0,05). При этом значительночаще наблюдалась серома, а также частичный (в 1,5 раза) и полный (в 4 раза)некроз пересаженной ткани, которые составили практически половину всехпроблем со стороны послеоперационной раны (табл.
4).Кроме того, по нашим данным, как и при других вариантах закрытиядефекта, результаты заживления раны при использовании полнослойноготрансплантата выглядят значительно хуже на фоне хирургического лечения27злокачественного новообразования, когда преобладает осложненное течениераневого процесса, а плоскоклеточный рак и меланома определяют наиболеенеблагоприятные для этого условия.Важен другой факт, при хирургическом лечении рака кожи головы ишеи с реконструкцией полнослойным трансплантатом показательвыживаемости больных сопоставим с таковым при других вариантахпластики (p>0,05).
Для пациентов анализируемой группы оказалосьнехарактерным ни регионарное, ни отдаленное метастазирование, ионкологическая результативность, по большому счѐту, не зависела отхарактера заживления раны (p>0,05). Вместе с тем, в отличие от другихвариантов ликвидации раневого дефекта, когда трудно было определитьприоритеты причин смерти, на фоне пластики свободным полнослойнымтрансплантатом смерть чаще была связана с интеркуррентной патологией.Расщепленный кожный трансплантат. Среди пациентов, у которыхлечение новообразования кожи лица и шеи осуществляли хирургически, в 57наблюдениях (4,89%) на завершающем этапе операции в связи с размеромобразовавшегося дефекта тканей более 6 см в диаметре использовалирасщепленный кожный трансплантат. В течение первых трѐх суток послеоперации (фаза воспаления) общий и локальный статус практически неотличался от состояния больных предыдущей группы.
Трансплантат имелярко-розовый цвет, иногда – с синюшным оттенком, в области насечеквизуализировались грануляции. У каждого пятого больного (19,3%) под нимвыявлялась серома. Так же часто (17,5%) появлялись признаки нарушениятрофики со стороны трансплантата в виде участков тѐмного цвета. Локальнаятемпература оказалась значительно ниже условной нормы – 31,79±1,54 С,что связывали с низким уровнем обменных процессов в нѐм.По нашим данным, мазки из раны были стерильными в единичныхслучаях. У большинства же больных (72,7%) количество микробов быломенее 105 КОЕ/мл и сопоставлялось с бактериологическим статусом посленаложения первичного шва.
К концу недели после операции числонаблюдений, когда бактериальная контаминация превышала «критическийуровень», увеличивалось, что повышало риск раневых осложнений (табл. 2).В мазках-отпечатках превалировали дегенеративные формы лейкоцитов(60,36±2,43 в поле зрения; табл. 7), определяя минимальную величинурегенеративно-дегенеративного индекса среди больных всех сравниваемых28групп за исключением, разве что, использования полнослойного кожноготрансплантата (р<0,05). Свидетельства выраженной воспалительной реакциив ране не перечѐркивались даже достаточно большим числом фибробластов игистиоцитов в цитограммах. В качестве отличительной особенностигистологической картины раны в первую фазу ее заживления прииспользовании расщепленного трансплантата следует указать чащевстречающиеся сосудистые нарушения, гематомы, а также деструктивные инекротические изменения эпидермиса и подлежащих тканей.Таблица 7Динамика изменения цитограммыпри ликвидации раневого дефекта расщеплѐнным трансплантатом (n=23)Клеточный составНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки4,5±0,6512,35±1,5560,36±2,430,23±0,013,4±0,226,14±0,765,13±1,678,75±4,5110,75±0,127,44±0,315,67±0,4617,35±2,32*41,32±3,44*0,56±0,03*4,33±0,463,33±0,53*5,4±1,148,0±0,0110,64±0,1610,07±1,24*2,67±0,32*12,67±4,45*36,86±5,56*0,42±0,014,67±0,073,25±0,36*4,8±1,5618,8±0,01*9,4±1,1213,18±1,21**– p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследования;в остальных случаях p>0,05В установленные природой сроки перехода фазы воспаления в фазурегенерации клинически отмечалась позитивная динамика.
Особоеудовлетворение вызывал внешний вид трансплантата в большинствеклинических наблюдений (82,5%). Вместе с тем настораживалонезначительное повышение локальной термометрии, что означало высокуювероятность некроза перемещѐнной на рану ткани.Цитологически наблюдалась перегруппировка клеточных элементов всторону увеличения числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофиловс одновременным уменьшением числа дегенеративных форм. В соответствиис этим значительно увеличивался регенеративно-дегенеративный индекс(p<0,05; табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
