Автореферат (1139496), страница 7
Текст из файла (страница 7)
7). Морфологическая картина характеризовалась тем, чтонаряду с сохранением очагов лейкоцитарной инфильтрации в гистограммахпоявлялись признаки регенерации эпидермиса. При этом отчетливо29визуализировалось заполнение раневого дефекта рыхлой соединительнойтканью. Тогда же заметно возрастала по отношению к исходному уровнюсила биологической консолидации раны (p<0,05), хотя еѐ величина оставаласьдостоверно ниже по сравнению с больными других групп.В течение второй недели послеоперационного периода с переходом вфазу реорганизации рубца и эпителизации у половины больных (54,4%)благополучный характер заживления раны подтверждался розоватымоттенком расщепленного трансплантата, который отличался от окружающихпокровов более бледным оттенком, а также отсутствием естественныхскладок и оволосения. На этом фоне сохранялся пониженный уровеньлокальной температуры, в очередной раз подтверждавший дефициткровоснабжения пересаженной кожи.
Не случайно в 17,5% наблюденийимело место расплавление перемещѐнной ткани, после удаления которойформироваласьгранулирующаяповерхность.Поданныммикробиологического исследования, к 7-9 суткам происходило увеличениечисла наблюдений стерильных мазков (р<0,05). На том же уровне оставалоськоличество больных, у которых бактериальное загрязнение раны превышало«критический уровень» (р>0,05).В цитограммах дальнейшее уменьшение общего количестванейтрофилов по-прежнему было связано со снижением числа дегенеративныхформ (р<0,05). Подобные изменения подтверждали медленное купированиелокальнойвоспалительнойреакцииипостепенноенарастаниерегенеративныхреакций,которыеприпластикерасщепленнымтрансплантатом находились на самом низком уровне по сравнению с другимивариантами ликвидации раневого дефекта.
Под стать этому в гистограммахобнаруживались обширные очаги гнойной экссудации и тканевойдеструкции, чередовавшиеся с островками грануляционной ткани.Выявляемые особенности коллагеногенеза и архитектоники соединительнойткани свидетельствуют о риске развития грубого рубца. Вместе с темстатистически значимое повышение силы биологической консолидации раныне достигало той планки, которая задана заживлением раны в условияхпервичного шва (р<0,05).Резюмируя информацию, касающуюся заживления раны послеудаления опухоли кожи головы и шеи с использованием расщеплѐнногокожного трансплантата, следует отметить, что неосложненное развитие30раневого процесса удерживалось на довольно низком уровне – 54,4%(р<0,05).
Впечатляет высокая частота встречаемости серомы и нагноенияраны. Реже встречались проблемы, связанные с нарушением трофики тканейв зоне оперативного вмешательства в виде частичного или полного некрозатрансплантата (17,5%; табл. 4). Наиболее грустно выглядели результатызаживления раны после операции по поводу плоскоклеточного рака, когда убольшинства больных (72,7%) возникли местные проблемы.После иссечения злокачественного новообразования кожи споследующей реконструкцией дефекта расщепленным трансплантатомпятилетняя выживаемость больных была минимальной – 75,0±8,2%, что былостатистически значимо хуже по сравнению с больными, у которыхиспользовали другие варианты устранения раневого дефекта (р<0,05).Подобное связано с продолженным ростом и рецидивом опухоли (25%), хотярегионарного и отдаленного метастазирования не было.
К летальному исходуодинаково часто приводило и прогрессирование злокачественного процесса(плоскоклеточный рак и меланома), и интеркуррентное заболевание (р>0,05).На примере пациентов анализируемой группы наиболее нагляднопроявилось влияние течения раневого процесса на онкологическуюрезультативность. Заживление раны вторичным натяжением служило почвойдля последующего неблагоприятного развития раковой болезни в видепродолженного роста и рецидива (33,3%) с высоким уровнем летальности всвязи с основным заболеванием (25%). Подобные результаты были хуже посравнению с первичным заживлением раны и даже с осложнѐнным егоразвитием при других вариантах пластики (р<0,05).
В качестве объясненияподобных отличий может служить взаимное отягощение тяжести самойоперации из-за исходной распространѐнности опухолевого поражения,негативно влиявшее на течении раневого процесса, так и осложнѐнногохарактера заживления раны.Заживление раны в зависимости от характера процесса. По нашимданным, при хирургическом лечении новообразований кожи лица и шеисреди больных с доброкачественной опухолью в большинстве случаев(86,2%) течение раневого процесса носит благополучный характер. Вместе стем встречаемость осложнений со стороны послеоперационной ранынаходится на довольно высоком уровне. Среди них отчетливо преобладаютпроблемы инфекционно-воспалительного характера (серома и нагноение) и31последствия чрезмерного натяжения краѐв раневого дефекта (прорезаниешвов и расхождение раны при своевременном снятии лигатур).
В своюочередь нарушение трофики в виде частичного и полного некрозапластического материала наблюдаются относительно редко (2,2%; табл. 8).Таблица 8Клиническая результативность заживления раны головы и шеив зависимости от характера поражения кожиОцениваемыйкритерийХарактер поражения покровных тканейдоброкачественный (n=434)злокачественный (n=731)абс.%абс.%Заживлениепервичноевторичное3746086,213,847825365,434,6*Осложнениесероманагноениепрорезание швоврасхождение краевчастичный некрозполный некрозВсего512211291601,22,84,82,82,00,213,81332566462262531,84,47,68,8*8,5*3,5*34,6** – p<0,05; в остальных случаях p>0,05В отличие от этого у больных злокачественной опухолью раневыеосложнения встречаются более чем в 2 раза чаще (табл. 8).
Из них большуючасть составляют проблемы трофического плана, а также формированиесеромы или нагноение раны (p<0,05). Среди злокачественныхновообразований наиболее благополучным выглядит раневой процесс послеоперации по поводу базальноклеточного и, особенно, метатипичного рака.При меланоме кожи осложненное заживление раны встречается в каждомтретьем наблюдении. При этом явно доминируют трофические нарушения ввиде частичного и полного некроза пластического материала, а такженагноение раны и формирование серомы. На этом фоне особенно плачевнырезультаты заживления после операции по поводу плоскоклеточного ракакожи, когда частота осложненного течения раневого процесса достигает61,4% (р<0,05; табл.
9).Представленные результаты заживления раны логично проистекают изособенностей течения раневого процесса, которые связаны в первую очередьс бактериологическим статусом покровных тканей в зоне оперативноговмешательства. На фоне злокачественной опухоли часто обнаруживается32условно-патогенный золотистый стафилококк и поливалентная микрофлора.Количественное же бактериологическое исследование подтверждает высокийуровень обсемененности покровных тканей в зоне патологического очага,сохраняющийся на протяжении фазы воспаления и регенерации.
Указанныеобстоятельстваопределяютнастороженностьвотношениипролонгированности воспаления в ране и замедления процессов регенерации.Подтверждением тому служит динамика силы биологической консолидациираны. Темпы возрастания ранотензиометрических показателей отстают отскорости изменения данного критерия у больных, оперированных, например,по поводу вентральной грыжи. Отсюда объясним высокий уровень проблем,связанных с пролиферативной составляющей раневого процесса – прорезаниелигатур и расхождение краѐв раны после снятия швов в стандартные сроки.Таблица 9Клиническая результативность заживления раны головы и шеив зависимости от гистологической формы поражения кожиОцениваемыйкритерийЗаживлениепервичноевторичноеОсложнениесероманагноениепрорезание швоврасхождение краевчастичный некрозполный некрозВсегобазалиома(n=525)Гистологическая формаметатипичный плоскоклеточныйрак (n=55)рак(n=101)меланома(n=50)364 (69,3%)161 (30,7%)42 (76,4%)13 (23,6%)39 (38,6%)62 (61,4%)*33 (66,0%)17 (34,0%)10 (1,9%)19 (3,7%)36 (6,9%)38 (7,2%)38 (7,2%)20 (3,8%)161 (30,7%)2 (3,6%)1 (1,8%)1 (1,8%)*7 (12,8%)2 (3,6%)13 (23,6%)2 (2,0%)10 (9,9%)*14 (13,9%)*16 (15,8%)*15 (14,8%)*5 (5,0%)62 (61,4%)1 (2,0%)5 (10,0%)3 (6,0%)7 (14,0%)1 (2,0%)17 (34,0%)* – p<0,05 по сравнению с базалиомой; в остальных случаях p>0,05Анализ онкологических результатов хирургического лечения припоражении покровов головы и шеи свидетельствует о том, что уровеньпятилетней выживаемости находится на довольно высоком уровне(90,7±1,2%).
Из форм прогрессирования преобладал рецидив болезни.Летальность составила 9,3%, и рак являлся причиной смерти в каждомтретьем наблюдении. Примечательно, что вслед за осложненным раневымпроцессом в дальнейшем статистически значимо чаще имело местопрогрессирование раковой болезни, трѐхкратно увеличивая число связанныхс этим летальных исходов (р<0,05).33Оценка качества жизниПредставляется любопытной оценка качества жизни, которое несѐтхирургический метод лечения новообразований кожи лица и шеи.
По нашимданным, устранение этой проблемы уже само по себе повышает самооценку,улучшает психологический настрой пациента независимо от способавыполненной реконструкции (табл. 10). Это сопровождается увеличениемчислом положительных ответов на утверждения, связанные с оптимистичнымвосприятием жизни в целом, собственных перспектив и окружающих людей.Таблица 10Индекс Удовлетворенности Жизньюпри хирургическом лечении опухоли кожи головы и шеи (в баллах)Способ ликвидациираневого дефектапервичный шов (n=13)локальный лоскут (n=11)полнослойныйтрансплантат (n=11)расщепленныйтрансплантат (n=12)Этап исследованиядо операциипосле операцииM±mmin maxM±mmin max27,77±4,95203730,92±2,14*283622,63±6,47133231,09±3,86*253825,91±6,19113229,36±4,86203823,42±5,92143028,83±3,95*1834* – p<0,05, в остальных случаях p>0,05Изменение индекса удовлетворенности в лучшую сторону, как правило,было статистически значимым (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
