Автореферат (1139496), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Н.В. Соловьева».Результаты используются в учебном процессе на кафедрах онкологии иоториноларингологии при обучении студентов лечебного, педиатрического истоматологического факультетов, а также в системе послевузовскойпрофессиональной подготовки ординаторов и интернов ГБОУ ВПО«Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.Материалы отражены в рекомендациях «Клиника, диагностика илечение злокачественных опухолей кожи головы и шеи» (2013) и «Проблемаран и раневой процесс в хирургии новообразований кожи головы и шеи»(2016).
Они составили основу глав «Курса пластической хирургии:руководство для врачей» (2010) и «Руководства по ринологии» (2011).Соответствиеработыпаспортунаучнойспециальности.Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 –хирургия. В ней дана оценка реконструктивно-восстановительных11вмешательств в области головы и шеи, новые варианты хирургическойтехники, а также совершенствование методов профилактики раневыхосложнений, которые способствуют сохранению здоровья населения.
Работасоответствует пункту 4 области исследований: экспериментальная иклиническая разработка методов лечения хирургических болезней и ихвнедрение в клиническую практику.Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научныхработ, в том числе 20 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 8 патентов наизобретение.Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 326страницах, состоит из введения, шести разделов, выводов, практическихрекомендаций и указателя литературы, который включает 136 отечественныхи 125 иностранных источников. Текст иллюстрирован 72 таблицами и 79рисунками.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫХарактеристика клинических наблюдений.Основу работысоставил анализ результатов лечения и обследования 1165 больныхновообразованиями кожи и мягких тканей головы и шеи, лечившихся вЯрославском центре хирургии «Голова-шея» на базе МУЗ МСЧ ОАО«Ярославский шинный завод» (2000 – 2005 гг.) и ГБУЗ «ЯОКОБ» (2005 –2014 гг.).
Возраст пациентов колебался от 20 до 93 лет и в среднем составлял67,8±5,9лет.В37,3%наблюденийновообразованияимелидоброкачественный характер (атерома, папиллома, пигментный невус,кератома, гемангиома и др.), остальные больные – рак (базальноклеточный,плоскоклеточный и метатипичный) и меланому кожи.Оперативное лечение выполняли с учѐтом принципов абластики. Приудалении доброкачественного новообразования минимальный отступ от егокраѐв составлял 2-3 мм. При базалиоме диаметром менее 1 см захватывали 4мм здоровой кожи, с диаметром более 2 см или при базалиомеморфеаподобного типа, а также в случае метатипичного и плоскоклеточногорака – с захватом 1 см тканей по периферии.
При меланоме в удаляемый блоквключали окружающие ткани в пределах 2 см от видимой границы опухоли.Относительно малый диастаз краев раны, образовавшийся послеиссечения листовидного участка кожи, позволял ликвидировать дефекттканей с помощью узлового или непрерывного шва. В том случае, когда этобыло невозможным, использовали транспозиционный вариант пластики, реже12– скользящий, ротационный или кожно-мышечный лоскут на ножке, которыйформировали из непосредственно прилегавших тканей. Для закрытия дефектаноса, век и наружного уха прибегали к пластике полнослойным кожнымтрансплантатом. При дефекте кожи диаметром более 6 см использовалирасщепленный кожный трансплантат.В зависимости от способа ликвидации раневого дефекта больныеразделены на 4 группы. При лечении 584 пациентов после иссечения опухолиобразовавшуюся рану закрывали наложением первичного шва.
Во вторуюгруппу вошло 478 человек, у которых раневой дефект ликвидировали спомощью локального лоскута. Третью группу составили 46 больных,которым для закрытия дефекта кожи использован полнослойныйтрансплантат. У 57 пациентов четвѐртой группы применяли пластикурасщепленным кожным трансплантатом. В первой группе преобладалипациенты с доброкачественной (58,7%) опухолью, в остальных – созлокачественным новообразованием (от 83,5 до 91,3%), распространѐнностькоторого по Международной классификации TNM в первых трѐх группахчаще соответствовала индексу Т1 (от 47,6 до 54,4%), в четвѐртой – индексу Т2и Т4 (81,6%).
По основным клинико-статистическим показателям (пол,возраст, локализация и гистологическая структура опухоли, наличие ихарактер сопутствующей патологии) группы значимо не отличались (р>0,05).Особенности раневого процесса в области головы и шеи изучали путѐмсравнительной оценки заживления раны у 46 больных, оперированных поповоду неосложненной пупочной или паховой грыжи в хирургическомотделении ГБКУЗ ЯО ГБ имени Н.А. Семашко г. Ярославля.
Полученныерезультаты использовали в качестве «эталона» для сравнения сведений о ранедругой локализации [Ларичев А.Б. и др., 2005, 2011, 2014]. Среди пациентовпреобладали женщины (85,7%), средний возраст составил 48,3±8,1 лет.Для оценки эффективности полимерного антисептика йодполикома,используемого с целью профилактики раневой инфекции, изученозаживление раны, закрытой локальным лоскутом, у 31 больного,оперированного по поводу злокачественного новообразования кожи головы ишеи.
Группу сравнения составили 36 пациентов, у которых практиковалитрадиционный комплекс превентивных мер, включавший обработку шва 3%раствором перекиси водорода, 1% раствором йодопирона или йодоната споследующим наложением асептической повязки. По основным клиникостатистическим показателям группы достоверно не отличались (р>0,05).13Методы исследования.Комплексную оценку течения раневогопроцесса проводили, используя классификацию М.И. Кузина с соавт. (1977), всоответствии с которой выделяют трѐхфазовый характер заживления раны:воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией [КузинМ.И., Костюченок Б.М., 1990]. Биологически обусловленные сроки ихразвития служили опорными точками дизайна исследования.
Учитывалиизменение местных и общих клинико-лабораторных показателей, включаядинамику содержания лейкоцитов, нейтрофильного сдвига влево, СОЭ, ЛИИпо Я.Я. Кальф-Калифу на 1-3 и 7-9 сутки после операции. Исследованиекрови проводили в клинической лаборатории на базе ГБУЗ ЯОКОБ(заведующая – врач высшей квалификационной категории Т.Н. Зиновьева).В работе использовали бактериологический метод согласно приказу МЗ№ 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических(бактериологических) методов …» и методических рекомендаций МУК 4.2.1890-04«Определениечувствительностимикроорганизмовкантибактериальнымпрепаратам".Качественнуюхарактеристикумикроорганизмов определяли в соответствии с их таксономией поопределителю Берджи [Сиволодский Е.П., 1999; Holt J.G. et al., 1997].Материалом служил взятый до операции мазок с кожи, пораженнойопухолью, и после операции пунктат из раны.
Количественную оценку флорыопределяли «методом салфеток» с подсчетом числа микроорганизмов в КОЕна 1 см2 кожи до операции и в КОЕ/мл раневого экссудата на 3-5 и 8-10 суткипосле неѐ. Антимикробную активность полимерной композиции йодполикомоценивали по результатам качественного и количественного исследованиямазков, взятых до операции с кожи вблизи опухоли перед еѐ обработкойантисептиком, в конце операции после наложения шва на кожу и спустя 5-7суток по еѐ завершении. Исследование проводили на базе лаборатории прикафедре микробиологии, вирусологии с иммунологией ЯГМУ при участиидоктора медицинских наук, профессора Э.В. Малафеевой.Для объективизации раневого процесса проведено морфологическоеисследование, включавшее изучение клеточного состава экссудата, взятогометодом «пункционной биопсии», с подсчѐтом форменных элементов водном поле зрения и указанием типа цитограммы [Каем Р.И., Карлов В.А.,1977; Сергель О.С., Гончарова З.Н., 1990].
Исследование было выполнено вусловиях цитологической лаборатории ГБУЗ ЯОКОБ (заведующая – врач14высшей квалификационной категории А.И. Левина). С учетом установленныхвзаимоотношений между лейкоцитарными элементами учитывалсярегенеративно-дегенеративный индекс [Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., 1999].Кроме того представлена гистологическая характеристика биопсийногоматериала из раны. Забор материала осуществляли на 1-3, 5-7 и 9-11 суткипосле операции.
Исследование проведено на базе патологоанатомическогоотделения ГБУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева (заведующая – врач высшейквалификационной категории М.И. Мордвинцева).Выраженность регенеративных процессов в ране оценивали методомранотензиометрии [Абрамов А.Ю., 1992]. Динамику температуры вульнарнойобласти оценивали с помощью портативного точечного электротермометрапри цифровых показаниях с точностью до 0,1° С [Виноградов М.А., 2001].Для изучения качества жизни больных выбрана многоаспектная шкалаИндекс удовлетворенности жизнью (Life Satisfaction Index) [Wade D., 1992].Статистическую обработку данных осуществляли на персональномкомпьютере Pentium-V с базой данных, созданной в приложении MicrosoftAccess 2004, а также с помощью статистического пакета «SigmaStat 2.0» ипрограммы«Excell-2004».Использовалипараметрическиеинепараметрические методы сравнения средних величин – t-критерийСтьюдента,критерийсуммыранговМанна-Уитни.Результатымикробиологических исследований оценивали при помощи критерия 2 иточного критерия Фишера [Трухачева Н.В., 2012].
Статистическая значимостьсоответствовала p 0,05.Результаты исследования и их обсуждениеЗаживление раны после грыжесечения.По нашим данным, вближайшие дни после операции в половине наблюдений отмечалсянезначительный отѐк тканей раневой зоны. Гиперемия кожи наблюдаласьздесь лишь в каждом десятом случае и исчезала к 3-4 днюпослеоперационного периода. Термометрическое исследование показало, чтов ближайшие сутки после операции уровень локальной температурыпостепенно повышался и на третий день достигал максимума – 33,57±0,26 С(p<0,05). По мере стихания воспаления в тканях раны температурная криваяследовала полого вниз, достигая исходного уровня к концу недели послеоперации и свидетельствуя о благоприятном развитии раневого процесса, чтонашло отражение и в стабильности гемических показателей.15В цитограммах в течение недели после операции преобладалинейтрофилы за счѐт дегенеративных форм – до 24,72±3,51 в поле зрения.Затем их соотношение выравнивалось, и увеличивался регенеративнодегенеративный индекс (РДИ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
