Автореферат (1139496), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Клиническая ситуация с новообразованием кожив области лица и шеи складывалась таким образом, что при ликвидацииобразовавшегося после его иссечения раневого дефекта второе место почастоте использования занимала реконструкция с помощью локальноголоскута. В первые трое суток после операции клинико-лабораторный статусбольных был сходен с пациентами предыдущей группы. Детальное жеизучение раневого процесса в фазу воспаления позволило выявить рядпримечательных обстоятельств. К примеру, в этот период температуравульнарной зоны оказалась достоверно ниже, чем при первичном шве(р<0,05).
Несмотря на то, что у большинства бактериальная контаминацияраны не превышала 105 КОЕ/мл, настораживало существенное числонаблюдений, когда она достигала «критический уровень» (27,8%; p<0,05).Подобный фон как бы оттенялся воспалительным типом цитограмм, длякоторых было свойственно существенное преобладание дегенеративныхформ лейкоцитов (р<0,05). В связи с этим вполне обоснованной была малаявеличина РДИ, свидетельствовавшая об интенсивности воспаления в ране(табл.
5). Гистологическая картина коррелировала с даннымицитологического исследования. В пользу преобладания воспалительныхизменений в тканях вульнарной зоны говорили реакции, связанные смикроциркуляторным руслом в виде тромбоза и дилатации, инфильтрациидермы полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Эпидермис21характеризовался бледной окраской, истончением, неравномерной толщиной,наличие акантотических тяжей, отслойкой рогового слоя, отсутствием четкойдифференцировки слоев и нарушением структуры придатков кожи.Динамика изменения цитограммыпри ликвидации раневого дефекта локальным лоскутом (n=22)Клеточный составНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоцитыТаблица 51-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки3,6±0,2421,43±4,12*70,71±4,23*0,35±0,122,3±0,19*3,25±0,456,1±1,126,2±0,193,67±0,243,9±1,351,9±1,5613,71±6,2333,85±3,45**0,46±0,012,15±0,18*1,67±0,03*5,1±0,215,75±0,0712,42±0,21* **16,15±1,54**1,33±0,2712,35±4,9120,09±3,42**0,68±0,132,13±0,524,0±0,185,23±1,055,33±0,1610,1±0,18**16,3±1,22***– p<0,05 по сравнению с первичным швом;**– p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследованияПозднее, на 4-7 сутки после операции, когда по общехирургическимканонам следовало ожидать максимум развития регенеративных процессов(фаза регенерации), у многих больных в клиническую картину заживленияраны настойчиво вкрапливалась симптоматика трофических нарушений состороны кожного лоскута.
В то же время наблюдалось интенсивноеповышение температуры раневой области, уровень которой превышалрезультаты термометрии при первичном шве (p<0,05). Таким метаморфозамможно дать двоякое объяснение: сохранение воспаления при одновременномувеличении интенсивности кровотока, связанного с развитием вновьобразованных сосудов.Для указанных сроков послеоперационного периода наиболеехарактерным был воспалительно-регенераторный тип цитограмм. Приумеренных темпах численного снижения лейкоцитов, включая идегенеративные формы нейтрофилов, довольно оптимистично выгляделадинамика основных клеток соединительной ткани – фибробластов игистиоцитов, количество которых было достоверно выше, чем при первичномшве (p<0,05; табл.
5). Подобные акценты дополнялись гистологическимипризнаками регенерации в виде активного процесса коллагенообразования.22Впрочем, соединительнотканные волокна располагались беспорядочно ибыли фрагментированными, отмечалась обильная очаговая круглоклеточная(лимфоцитарная) инфильтрация и истончение эпидермиса, который содержалакантотические тяжи, а местами и вовсе отсутствовал, придатки кожи быличастично некротизированы.По мере приближения стандартных сроков, которые свидетельствовалио переходе заживления раны в фазу реорганизации рубца с эпителизацией,можно было спокойно наблюдать за, казалось бы, естественным течениемлишь у 66,9% больных.
Солидная часть пациентов, имевших не стольбезмятежное течение послеоперационного периода, определила впечатлениеот результатов цитологического исследования. На фоне дальнейшегосокращения общего числа нейтрофилов, количество дегенеративных формлейкоцитов всѐ ещѐ впечатляло (20,09±3,42 в поле зрения; табл. 5).
Тогда жегистологически определялись сосудистые нарушения (тромбоз, ангиоэктазии,отек эндотелия сосудов), которые вероятнее всего служили причинойтрофических нарушений в тканях и замедления процессов репарации.Объективным подтверждением тому служили темпы возрастания силыбиологической консолидации раны, которая достигала 109,77±7,63 ммHg/см2, однако была всѐ ещѐ ниже, чем при первичном шве (р<0,001).
Болеетого, даже в это время довольно часто (27,8%) микробная обсеменѐнностьраны всѐ ещѐ превышала 105 КОЕ/мл экссудата (р<0,001).Отсюда логично суждение о том, что в условиях ликвидации дефектатканей локальным лоскутом возрастает риск развития осложнений. Ожиданияоправдались, у 33,1% больных имел место широкий спектр проблем: помимонагноения раны и формирования серомы, нередко встречалось прорезаниешвов и расхождение краев раны после снятия швов с образованием диастазашириной более 3 мм. У 15% пациентов наблюдались некротическиеизменения перемещенной кожи, которые чаще имели место прииспользовании транспозиционного лоскута (5,9±1,1%).
Вероятнее всего этоопределялось длительно удерживающимся воспалением в тканях раны идефицитом кровоснабжения перемещенной кожи, вызванным значительнойплощадью и узостью питающей ножки.Любопытно другое, при пластике локальным лоскутом после удалениядоброкачественной опухоли частота осложненного заживления ранувеличилась в 4 раза и была сопоставимой с проблемами, которые23встречались при злокачественномпоражении кожи.Наихудшаярезультативность была при хирургическом лечении плоскоклеточного рака,когда рана заживала вторично более чем в половине наблюдений. Кроме тогопри этом варианте ликвидации раневого дефекта преобладали проблемытрофического плана (табл. 4).
Надо полагать, основной причиной томуслужил факт того, что подавляющее числа больных (68,5%) данной группыбыли оперированы по поводу рецидивировавшего базальноклеточного илиплоскоклеточного рака после предшествовавшей лучевой терапии.Онкологические результаты использования локального лоскутаоказались схожими с тем, что получалось, в конечном счѐте, при зашиваниираны первичным швом (p>0,05). Различалась только причина смерти, припластике местным лоскутом количество летальных исходов отсопутствующей патологии в 2 раза превысило число наблюдений, когдасмерть была напрямую обусловлена основным заболеванием (р<0,05).Наконец, ещѐ одно, как и в случае с первичным швом, при использованиилокального лоскута после иссечения злокачественной опухоли осложнѐнноетечение раневого процесса с высокой долей вероятности являетсяпредрасполагающим фактором к рецидиву опухолевого процесса.Полнослойный кожный трансплантат.
Относительно редко – в 3,9%наблюдений, была использована пластика полнослойным кожнымтрансплантатом для закрытия раневого дефекта, который, как правило,локализовался в области носа, век, наружного уха. В течение 1-3 суток послеоперации обращал особое внимание локальный статус. На фоне умеренновыраженных признаков фазы воспаления (отек и гиперемия, а такжеболезненность при пальпации вульнарной зоны) уже в эти сроки у половиныбольных (47,8%) появлялись трофические нарушения пересаженной ткани.Вслед за бледностью покров трансплантата темнел, нарастал отек, в рядеслучаев (19,6%) наблюдалось отслоение эпидермиса с формированиеммелких пузырей, содержащих серозную или геморрагическую жидкость. Приэтом какого-либо системного ответа на местные проблемы не выявлялось.Исключение составлял ЛИИ, его величина более единицы соответствовалаклинической выраженности воспалительной реакции в тканях раны.В противовес клинической сдержанности воспаления цитологическаякартина раны, как и у больных предыдущих групп, характеризоваласьпреобладанием дегенеративных лейкоцитов.
Вместе с тем сохранные формы24встречалисьзначительнореже.Закономернымследствиемихвзаимоотношения была низкая величина регенеративно-дегенеративногоиндекса (р<0,05; табл. 6). Потенцировали указанное впечатление результатыгистологического исследования, констатировавшие признаки гнойноговоспаления с деструкцией жировой ткани и сосудов.
Некроз эпидермисадополнялсярасслоениемколлагеновыхволокон,междунимивизуализировались толстостенные сосуды с микротромбами. Все слои кожиимели признаки дистрофии с деструкцией коллагена, свежимикровоизлияниями и признаками лимфостаза.Таблица 6Динамика изменения цитограммыпри ликвидации раневого дефекта полнослойным трансплантатом (n=23)Клеточный составНейтрофилы:палочкоядерныесегментоядерныедегенеративныеРДИЭозинофилыМоноцитыЛимфоцитыТучные клеткиФибробластыГистиоциты1-3 суткиЭтап исследования5-7 сутки9-11 сутки1,2±1,788,1±3,1253,65±1,210,17±0,024,9±0,093,4±1,032,67±0,09*5,5±1,127,14±0,027,58±0,473,1±1,56*10,13±2,4233,63±1,44*0,39±0,02*2,5±0,08*6,8±0,01*8,33±0,81*5,67±0,095,21±1,1214,53±0,49*3,0±1,27*16,55±2,1425,44±1,55*0,77±0,02*2,5±0,09*7,4±0,18*6,67±1,12*4,75±0,218,3±2,01*14,33±0,45*– p<0,05 по сравнению с 1-3 сутками исследования;в остальных случаях p>0,05Существенно усугубляли ситуацию бактериологические данные.
Лишьв 8,3% наблюдений мазки из раны оказались стерильными, а у каждоготретьего пациента количество выделенных микроорганизмов превышало«критический уровень» (табл. 2). В подобных условиях была вполнеобоснованной тревога за перспективы жизнеспособности трансплантата.Вопреки надеждам на благополучный переход раневого процесса вфазу регенерации к исходу недельного периода после операции у многихбольных всѐ ещѐ определялась симптоматика, обусловленная воспалением втканях раны. В конечном счѐте, величина ЛИИ приобретала тенденцию квозрастанию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
