Автореферат (1139493), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Изучали феномен «вирусного всплеска»-«viral blip orviral rebound».Исходные показатели ВН у пациентов первой группы не превышали 1,0 х 103копий/мл. Даже в период респираторных заболеваний вирусная нагрузка, как правило,оставалось неизменной.Исходный уровень вирусной нагрузки во второй группе пациентов колебался от2,0 х 104 до 2,0 х 105 копий/мл. По окончании первого года после инфицированияконцентрация РНК ВИЧнаступалодлительноеснижалась по сравнению с исходным уровнем, а затем(втечение6-9лет)вирусологическое«благополучие»,соответствующее клинико-иммунологическому статусу. Показатели концентрации РНКВИЧ у пациентов третьей группы были наиболее высокими, колебались от 105 до 107копий/мл в период острой ВИЧ-инфекции и оставались такими за весь периоднаблюдения до начала АРВТ. Важным дифференциально-диагностическим критерием поэтому показателюмежду группами был тот факт, что в21% случаев присамостоятельном прерывании лечения («терапевтические каникулы») пациентамитретьей группы уровень РНК ВИЧ в крови нарастал стремительно и достигал исходныхпоказателей за короткий период времени (1-2 месяца).Феномен «вирусного всплеска» у пациентов третьей группы был наиболее ярковыраженным в сравнении со второй группой и никогда не наблюдался у пациентовпервой группы, даже в период ОРВИ.
Вирусологического «благополучия», в отличие отпациентов других групп, у этой группы пациентов не наблюдали. Рис. 3 отражаетдинамику изменения концентрации РНК ВИЧ крови во всех трех группах пациентов доначала АРВТ.20Начало АРВТНачало АРВТКол-во РНК клетокв 1 куб. мл крови (в тыс.)7006005004003002001000123Непрогрессоры45678910Обычное течение11121314 15ГодынаблюденийАгрессивное течениеРисунок 3.
Динамика уровней РНК ВИЧ в процессе наблюдения в зависимости от типатечения ВИЧ-инфекцииПосле изучения вирусологических характеристик пациентов и распределения их попоказателям ВН на группы, анализировали иммунологические показатели тех жепациентов за аналогичные периоды наблюдения и сопоставляли их между собой.Иммунологическиехарактеристикиизучаемыхнамипациентовбылипредставлены, прежде всего, показателями CD4+ и CD8+ лимфоцитов периферическойкрови их соотношением (ИРИ) при первичном обследовании в периоде острой стадииВИЧ-инфекции и в динамике за весь период наблюдения.
Изменения соотношенийвыбранныхпараметрованализироваливпроцесседлительного(доперсонифицированного мониторинга на разных стадиях ВИЧ-инфекции,15лет)до началаАРВТ, на фоне приема терапии и без нее (рис. 4 и 5).По скорости снижения CD4+ лимфоцитов и росту CD8+клеток всех 319 пациентовраспределили на три «иммунологические» группы, которые совпали с ранее указаннымиклиническими группами (рис. 4. и таб. 2.).
В таблице 2 указаны медианы показателейтрех групп пациентов при первичном обследовании на стадии острой ВИЧ-инфекции, арисунок 4 демонстрирует их динамику за весь период наблюдения.Показатели количества CD4+лимфоцитов в первой группе (непрогрессоры)анализировали в момент первичного осмотра и в динамике за весь период клиниколабораторного мониторинга без применения терапии. Показатели числа CD4+клеток у21пациентов этой группы, как при первичном обследовании таб.2, так и за весь периоднаблюдения (15-16 лет) были наиболее высокими по сравнению с аналогичнымипоказателями других групп и соответствовала физиологической норме.
Рисунок 5демонстрирует изменение соотношения показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов упациентов 1-й группы за все время наблюдения. Количество CD4+лимфоцитовсохранялось максимально высоким, а число CD8+клетокфизиологической нормы, что соответствовалобыли в пределахклиническому состоянию (отсутствиеклинических симптомов вторичных заболеваний) и, как следствие, не требовалоназначения АРВТ. Индекс соотношения CD4/CD8 у этой группы оставался наиболеевысоким из трех групп; был равен ИРИ = 1,2 за все время наблюдений и соответствовалсубклинической стадии заболевания.У пациентов второй группы медиана количества CD4+лимфоцитов при первичномобследовании составляла 444,3 клетки/мкл (таб.
2), а динамика этого показателя запериод с 1 по 9 год наблюдения свидетельствует о неуклонном снижении количестваCD4+лимфоцитов до начала АРВТ (рис.4). Период клинико-иммунологическогоблагополучия этой группы длился в среднем 6-9 лет, в течение которого происходиломедленное, но стабильное снижение показателей CD4- лимфоцитов (30-50 клеток в год).Для этой группы пациентов была характерна последовательность и стадийность развитиясобытий в отличие от 1-й и 3-й групп. Показатель соотношения CD4/CD8, ИРИ снижалсяпостепенно и достигал минимальных показателей к 9 годам после инфицирования ВИЧ исоответствовал стадии заболевания.Наиболееклеток/мкл)низкиеужепризначениямедианыустановленииколичествадиагнозаCD4+лимфоцитовостройВИЧ-инфекции(362,2былизарегистрированы у пациентов третьей группы (таб.2).
Скорость снижения числаCD4+клетоку больных этой группы была наиболее стремительной (в среднем 50-70клеток в год) и достигла минимальных значений к 5-6 годам (рис.4). Значениясоотношения CD4/CD8-клеток(ИРИ) у этих пациентов снижались довольно быстро идостигали минимальных показаний к 5 годам от моментаинфицирования ВИЧ исоответствовало стадии заболевания.22Была проведена оценка изменения основных иммунологических показателей(количество CD4+ и CD8+-лимфоцитов) и их соотношения не только при установлении800700600500НачалоАРВТ400НачалоАРВТСреднее кол-во СD4-клеток в1куб.мл кровидиагноза ВИЧ-инфекции, но и перед назначением АРВТ и во время ее приема (рис.
5).3002001000123456789101112131415Годы наблюденийОбычное течениеАгрессивное течениеНепрогрессорыРисунок 4. Динамика медианы количества CD4+ лимфоцитов при естественном теченииВИЧ-инфекции в зависимости от типа прогрессии заболеванияАРВТРисунок 5. Изменение соотношения показателей CD4+ и CD8+ лимфоцитов на разныхэтапах заболевания (при первичном обследовании, перед началом АРВТ и на фоне ееприема)23К моменту назначения АРВТ практически у всех больных обнаруженосущественное снижение количества CD4+лимфоцитов и увеличение числа CD8+клеток,в результате чего значения иммунорегуляторного индекса (ИРИ) были минимальными.После начала АРВТ была отмечена отчетливая положительная динамика этихпоказателей (рис.5).Анализ сроков начала терапииЛечениеВИЧ-инфицированнымпациентамназначаливсоответствиисклиническими рекомендациями ФНМЦ ПБСПИД (под ред.
Покровского В.В. 2005,2010). Анализ сроков начала терапии у всех пациентов проводили на основаниисопоставления эпидемиологических данных (сроки инфицирования) со сроками началаАРВТ. Число не начавших прием АРВТ пациентовчерез 15 лет из-за отсутствияклинико-лабораторных показаний составило 32 (10,1%) человека (1 группа, т.е.пациенты-непрогрессоры). Показателиколичества CD4+лимфоцитов и ИРИ за весьпериод наблюдения оставались в пределах физиологической нормы, при этом уровни ВНкак на стадии острой ВИЧ-инфекции, так и спустя 10-15 лет не превышали 1,0 х 103 коп.даже во время острых респираторных заболеваний.Пациентам второй группы АРВТ назначали, как правило, к концу субклиническойстадии ВИЧ-инфекции, в среднем через 6-9 лет (минимальный срок начала АРВТ 6 лет,максимальный - 12 лет после инфицирования ВИЧ).Больным третьей группы терапию назначали начиная со стадии острой ВИЧинфекции и в течение первых 5 лет после установления диагноза ВИЧ-инфекции (рис.3,4, 6).Из 217 пациентов, получающих АРВТ в 33(15%) случаях она была назначена поклинико-лабораторным показаниям менее чем за 5,2 года после установленного срокаинфицирования.У больных ВИЧ-инфекцией при снижении количества CD4+-лимфоцитов до 250300 клеток/мл и низких значениях ИРИ (0,1-0,3) уровни РНК ВИЧ были наиболеевысокими (106 - 107).
Через 5 лет наблюдения 40% больных 2 группы и 90% - 3 группыбыла назначена АРВТ (рис.6). Спустя 10 лет наблюдения все пациенты 3 группы и 70%24больных 2 группы уже получали АРВТ. Среди пациентов 1 группы через 10 летнаблюдения, назначение АРВТ было показано не более чем 20% больных (рис.6).Таким образом, сопоставление полученных результатов по срокам начала терапии(рис.6) демонстрирует зависимость времени начала АРВТ от исходного уровня вируснойнагрузки: чем выше концентрация РНК ВИЧ на стадии острой ВИЧ-инфекции, темкороче срок начала АРВТ от момента заражения.%10080непрогрессоры6040обычноетечение20агрессивноетечение0246810121416ГодыРисунок 6.
Доля больных ВИЧ-инфекцией, не нуждающихся в назначении АРВТ, через5 и 10 лет наблюдения в зависимости от характера течения болезни (кривая КапланаМайера).Результаты индивидуального биохимического мониторингаДля оценки изменений показателей биохимического анализа крови в процессеАРВТ все 319 больных были распределены на 3 группы: группу «А» составили 102пациентов (32%), которые в течение 24 месяцев не получали АРВТ; 217 пациентов (68%)составили группы «Б» 89 (41% больных, ИП) и «В» 128 (59,1% получавших ННИОТ).Определяличастотуиспектрбиохимическихпоказателейкровипациентов,принимающих АРВТ, в зависимости от классов антиретровирусных препаратов,составляющих схемы терапии.
Персонифицированный биохимический мониторингпоказателей крови пациентов, получавших АРВТ, проводили в течение первых 24месяцев после начала лечения.Давность приема АРВТ пациентами на момент исследования составила более 5 лет.25В таблице 3 представлены изменения медианы биохимических показателей кровипринимающих и не принимающих АРВТ пациентов.Наиболееранниммаркеромпроявлениятоксичностиииндивидуальнойнепереносимости у пациентов группы «Б», получавших ингибиторы протеазы ВИЧ(ИП), было повышение уровня билирубина. Показатели билирубина у пациентов,принимающих атазанавир (ATV), нарастали стремительно с первых дней приемапрепарата, в то время как значения показателей липидного обмена нарастали медленно идостигали максимальных показателей только к концу исследования (5 лет).
На фонеприема другого ИП - лопинавира/ритоновира (LPV/r) изменения показателей липидногопрофиля у больных этой группы происходили несколько быстрее – в течение 1,5-3 летпосле начала терапии.У пациентов группы «В» на фоне приема препаратов класса ННИОТрегистрировали повышение уровней активности АЛТ, ЛДГ и амилазы панкреатической,наоснованиикоторыхдиагностировалитоксическиегепатиты,панкреатиты,диспепсический и астеновегетативный синдромы.
В случае изменения схемы АРВТ изамены препаратов этой группы состояние пациентов улучшалось за короткий срок,лабораторные показатели приходили к значениям здоровых лиц без дополнительныхмедикаментозных вмешательств, что свидетельствует о наличии связи приемапрепаратов класса ННИОТ с развитием указанных НЯ.АнализдинамикиизменениябиохимическихпоказателейкровиВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих разные схемы АРВТ, выявил различиянежелательных явлений между группами «Б» и «В» пациентов. В результатеиндивидуальногобиохимическогомониторинганамудалосьвыяснить,чтобилирубинемия у пациентов группы «Б» на фоне приема ИП в большей степени влиялана психоэмоциональное состояние и не изменяла их физического состояния, в то времякак нарушение липидного обмена практически не влияло на физическое ипсихоэмоциональное состояние.Мы отметили, что однократный прием таких препаратов класса НИОТ, какABC/3TC и TDF/FTC, частью пациентов (только женщинами) переносился хуже, нежелиприем отдельных компонентов этих комбинированных форм лекарственных препаратов26при их двукратном приеме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
