Автореферат (1139477), страница 6
Текст из файла (страница 6)
К сожалению, субъективныефакторы, а, именно, неадекватная по срокам или схеме химиотерапия,прекращение рекомендуемой коллапсотерапии или уклонение от лечения,как причина реактивации туберкулеза также отмечены у большинствапациентов с рецидивами – 9 из 11 (81,8%).Таким образом, можно констатировать, что клинический эффект вотдаленный период, с учетом излеченных обострений, удалось сохранить у3698,9% больных. Значительно повышает риск обострений в отдаленныйпериод ШЛУ или МЛУ устойчивость микобактерий туберкулеза, наличиемножественных очаговых изменений в остающихся отелах легкого, а такженеадекватная химио- и коллапсотерапия в послеоперационном периоде.Выводы.В современных условиях операции при туберкулезе у детей1)чаще всего выполняются по поводу туберкулем (40,7%), туберкулеза ВГЛУ(20,3%), первичного туберкулезного комплекса (7,9%), туберкулезныхплевритов и эмпием плевры (9,7%), а у подростков по поводу туберкулем сраспадом(29,9%),кавернозногои(11,1%)фиброзно-кавернозноготуберкулезе (21,1%), причем деструктивные формы туберкулеза легких уподростков служат показанием к операции достоверно чаще, чем у детей (в94% и 68% соответственно).
В большинстве случаев (64%) показания кхирургическому лечению возникали через 6-12 месяцев, у детей (48%) и уподростков (72%).2)Из 130 операций у детей в основной группе – 12 (9,2%)выполнены из видеоторакоскопического и 118 (90,8%) из ВАТС доступов. Из411 операций у подростков видеоторакоскопический доступ использован в 30(7,3%), ВАТС в 366 (89,1%), трансстернальный доступ при трахеобронхиальных резекциях у 7 (1,7%) подростков. Из ВТС доступа выполненывсе торакокаустики, 12 из 26 плеврэктомий, 5 сегментарных резекций удетей. Из ВАТС доступа выполнены все остальные резекции легких,плеврэктомии,всепневмонэктомииивсеторакопластики.Интраоперационные осложнения при операциях из минидоступов возникли в10 (1,8%) случаев, но ни в одном из них не потребовалось расширенияоперативногодоступа.Операции,выполненныеизминидоступовсопровождались в 2 раза меньшей частотой интраоперационных осложненийи в 5 раз меньшей частотой послеоперационных осложнений, чем операции вгруппе сравнения.37Применение разработанных нами малоинвазивных методик3)коррекции объема гемиторакса – перемещения диафрагмы (патент РФ наизобретение№2305503);видеоассистированнойотсроченнойторакопластики (патент РФ на изобретение № 2427332); одномоментного срезекцией экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой (Патент РФ наизобретение№2397716);коррекцииобъемагемитораксапослепневмонэктомии (патент РФ на изобретение № 2428942) доказало ихвысокую эффективность при отсутствии специфических осложнений во всех46 случаях их применения.
Разработанный алгоритм выбора методикикоррекции объема гемиторакса после резекций легких по поводу туберкулезау детей и подростков позволил минимизировать частоту бронхоплевральныхосложнений (0,4%) и послеоперационных рецидивов в основной группеоперированных.Была4)усовершенствованаметодикапослеоперационноговедения и наблюдения детей после операций по поводу туберкулеза органовдыхания. Уточнены сроки и длительность послеоперационной химиотерапиииколлапсотерапиивзависимостиотхарактераирадикальностивыполненной операции, сопутствующих заболеваний и устойчивости МБТ.Ее применение позволило минимизировать число реактиваций туберкулезапосле хирургического лечения (9 из 11 (82%) реактиваций в отдаленныйпериод у оперированных нами больных возникли при невыполнении этихрекомендаций).С учетом ликвидированных послеоперационных осложнений5)непосредственная эффективность в основной и группе сравнения составила99,5%и96,5%соответственноприотсутствиипослеоперационнойлетальности в основной группе (в группе сравнения умерли 4 (1,6%)пациентов).
Частота послеоперационных осложнений и эффективностьхирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде независелиотстепенилекарственнойустойчивостиМБТ.Полногоклинического эффекта в результате хирургического лечения удалось достичь38у 363 (99,5%) больных основной группы. Радикальные операции у больныхосновной группы имели полный клинический эффект на момент выписки изстационара в 100% случаев при всех формах туберкулеза. В группесравнения эффект достигнут у 193 (96,5%). Троим пациентам с ФКТ,осложненным эмпиемой выполнили паллиативные торакостомии, еще 4 (2%)умерли в ближайшем послеоперационном периоде.При изучении отдаленных результатов в сроки до 7 лет после6)операции у 219 (77,7%) выписанных до 2012 года больных основной группыполный клинический эффект на момент анкетирования отмечен в 99,1%случаев, причем у детей во всех 52 (100%) случаях, а у подростков в 165(98,8%) из 167 случаев.Определены наиболее значимые факторы риска реактивации7)туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, к которым относятся:ШЛУиМЛУустойчивостьмикобактерийтуберкулеза,наличиемножественных очаговых изменений в остающихся отделах легких,неадекватная по срокам или характеру химиотерапия в послеоперационномпериоде,прекращениеколлапсотерапии(пневмоперитонеум),рекомендованной хирургами.
Во всех 11 случаях реактивации туберкулезавозникли в срок до 3 лет, причем в срок до 1 года у 7 (63,6%), от 1 до 3 лет у– 4 (36,4%) пациентов.Такие факторы риска, как сахарный диабет,остропрогрессирующий характер туберкулеза, наличие его осложнений былименее значимы. У большинства 9 из 11 (81,8%) больных в возникновенииреактиваций туберкулеза усматривалось влияние сразу нескольких факторовриска.8)У 9 из 11 (81,8%) подростков возникшие обострениятуберкулеза после операции были ликвидированы, в том числе у 5 (45,5%)консервативным лечением и у 4 (36,4%) хирургическим путем. Однапациентка, упорно уклонявшаяся от лечения, умерла через 7 лет послепневмонэктомии от прогрессирования туберкулеза единственного легкого, иеще одна продолжает лечение с туберкулезом единственного легкого.39Практические рекомендации:1)Применение разработанной техники малоинвазивных операцийцелесообразно у большинства детей и подростков, имеющих показания кхирургическому лечению туберкулеза органов дыхания.2)Использование уточненных нами показаний к хирургическомулечению туберкулеза органов дыхания позволит своевременно ставитьвопрос о консультации детей и подростков фтизиохирургом и направлять ихна операцию.3)Использованиепредложенныхнамиметодиккоррекциигемиторакса после резекций легких по поводу туберкулеза у детей иподростков и разработанного алгоритма их выбора позволяет повыситьэффективность лечения этой категории больных.4)Использованиеразработаннойнамиметодикипослеоперационного ведения детей и подростков может существенно снизитьриск развития осложнений после операций по поводу туберкулеза органовдыхания.5)Дети и подростки, больные туберкулезом органов дыхания привозникновении показаний к хирургическому лечению должны своевременнонаправляться в высокоспециализированные фтизиохирургические центры,имеющие соответствующее техническое оснащение и опыт применениямалоинвазивных торакальных операций.40Список работ, опубликованных по теме диссертации:1)МартельИ.И.Эффективностьхирургическоголеченияпериферических туберкулезных лимфаденитов у детей и подростков.
//Новейшие технологии во фтизиатрии, пульмонологии и торакальнойхирургии. Сборник материалов научно-практической конференции молодыхученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом – Москва. –2006. – С.69-70.2)Гиллер Д.Б., Огай И.В., Мартель И.И. Первый опыт применениявидеоторакоскопии при операциях у детей и подростков по поводутуберкулеза органов дыхания. // Российский медицинский журнал. – 2007.- №3.
– с. 5-8.3)Гиллер Д.Б., Папков А.В., Бижанов А.Б., Дмитриченко А.И.,Глотов А.А., Мартель И.И., Отс И.О., Асанов Б.М. Устройство длярассечения плевральных сращений. - Патент РФ на полезную модель №75933 от 07.05.2008. // Бюл. №25. от 10.09.2008.4)Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Мартель И.И. Хирургическаякоррекция искусственного пневмоторакса, используемого для лечениятуберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза и болезней легких.
– 2009. № 4. – С. 3-8.5)Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Токаев К.В., Мартель И.И., ГлотовА.А. Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезомлегких. // Туберкулез и болезни легких. – 2009. - № 11. – с. 26-31.6)Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Папков А.В., Мартель И.И., ГлотовА.А., Устинов А.В. Эффективность медиастинальной лимфаденэктомии вхирургическом лечении рака легкого и распространенного туберкулезалегких. // Международный конгресс «Актуальные направления современнойкардио-торакальной хирургии».
Сборник тезисов конгресса. – СПб. – 18-20июня 2009. – С. 43.7)Мартель И.И., Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Огай И.В., Глотов А.А.Хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.41// Международный конгресс «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». Сборник тезисов конгресса. – СПб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
