Автореферат (1139477), страница 4
Текст из файла (страница 4)
1). У детей до 14 летпри отсутствии факторов риска реактивации туберкулеза коррекция непроводилась, но при их наличии, а, именно, у пациентов с сахарнымдиабетом,МЛУилиШЛУМБТ,туберкулезнымиизменениямивединственном легком или при остропрогрессирующем течении туберкулеза –в послеоперационном периоде считали показанным пневмоперитонеум.Противопоказаниемкпневмоперитонеумуявлялисьпредшествующиеоперации на брюшной полости, возраст младше 6 лет или высокая нервнаялабильность ребенка.
При неспокойном поведении во время манипуляциириск повреждения иглой кишечника высок и, к сожалению, использованиепневмоперитонеума становится невозможным. У больных старше 14 лет приоперациях по поводу казеозной пневмонии, особенно в сочетании с сахарнымдиабетом, целесообразна одномоментная с пневмонэктомией миопластикаплевральной полости и культи бронха широчайшей мышцей спины. Придругих факторах риска отсроченная торакопластика, которую следуетсочетать с пневмоперитонеумом у пациентов с массивной диссеминациейили деструкциями в единственном легком.20При резекции верхних отделов легкого объемом менее 3 сегментов иотсутствии факторов риска послеоперационной реактивации коррекцияобъема плевральной полости не показана (рис. 2).
При такого же объемарезекциях, но при повышенном риске послеоперационного обострения убольных до 6 лет возможна коррекция объема гемиторакса френикотрипсией,а в возрасте от 6 до 14 лет пневмоперитонеумом. У пациентов старше 14 летвэтойситуациивозможнафреникотрипсияилиодномоментныйэкстраплевральный пневмолиз. После резекций верхних отделов легкогобольшого объема при отсутствии факторов риска реактивации у больных до14 лет целесообразен пневмоперитонеум, а у подростков пневмоперитонеумили экстраплевральный пневмолиз. При таких же резекциях, но с наличиемфакторов риска у больных в возрасте от 6 до 14 лет целесообразноиспользование ЭПП или пневмоперитонеума, а до 6 лет френикотрипсии.При тех же условиях у пациентов старше 14 лет следует в раннемпослеоперационном периоде проводить коррекцию пневмоперитонеумом, апосле 3 недель целесообразна дополнительно отсроченная экстраплевральнаяторакопластика.Алгоритм выбора метода коррекции объема гемиторакса после резекцийнижних отделов легкого представлен на рисунке 3.
При объеме резекциименее 3 сегментов и отсутствии факторов риска коррекция гемиторакса непоказана не зависимо от возраста. В случае наличия факторов рискаобостренияв возрасте до 6 лет возможно использование френикотрипсии, аот 6 до 17 лет пневмоперитонеума. При объеме резекции более 3 сегментов иотсутствии факторов риска в возрасте от 6 до 14 лет возможно использоватьпневмоперитонеум, а у подростков пневмоперитонеум или перемещениедиафрагмы. Обширные резекции нижних отделов при наличии факторовриска обострения в возрасте до 6 лет требует выполнения френикотрипсииили перемещения диафрагмы, а от 6 до 14 лет пневмоперитонеума илиперемещения диафрагмы. При таких же условиях в возрасте старше 14 лет21целесообразно в ранние сроки выполнение пневмоперитонеума, а через 3недели после резекции отсроченной торакопластики.Всего различные виды коррекции объема гемиторакса применялисьнами в 159 (38,5%) случаях (таблица 7), после 413 выполненных резекцийлегких или пневмонэктомий.Для коррекции объема гемиторакса в 8 случаях после обширныхкомбинированных резекций, и в 1 случае после лобэктомии, выполнялосьперемещение диафрагмы по нашей методике; у трех больных применяласьодномоментнаяинтраплевральнаявидеоассистированнаяотсроченнаяторакопластика;торакопластика.Приу33–выполнениинижних билобэктомий справа в 6 случаях операцию дополняли выполнениемфреникотрипсии, одной пациентке при резекции единственного легкого еедополнили выполнением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкойэкстраплевральной полости структурированным 2% коллагеном.
В 107случаях мы применили пневмоперитонеум, причем в 69 как единственныйметод коррекции объема гемиторакса, а в 38 случаях в сочетании с другимиметодами.Таким образом, у пациентов до 14 лет мы не рекомендуем выполнятьдля коррекции плевральной полости торакопластику из-за последующихизменений в растущем организме. Торакопластика у пациентов до 14 летприменяетсятольков случаеосложнения процесса эмпиемой илипослеоперационных осложнений, таких как остаточная плевральная полость.Дифференцированное применение нами у 121 больного I группыразличных методов коррекции гемиторакса позволило снизить частотубронхоплевральных осложнений и ранней реактивации туберкулеза посравнению с пациентами II группы.22Таблица 7.
Различные способы коррекции объема гемиторакса,примененные нами у больных основной группы.Методы коррекции объема гемитораксаЧислобольныхПеремещение диафрагмы9 (5,7%)Интраплевральная 3х реберная торакопластика3 (1,9%)ВАТС отсроченная торакопластика33 (20,8%)ЭПП с коллагеном1 (0,6%)френикотрипсия6 (3,8%)Пневмоперитонеум107 (67,3%)ВСЕГО159 (100%)23Рис. 1. Схема выбора коррекции объема гемиторакса после пневмонэктомии.пневмонэктомияВозрастБолее 14 летОт 6 до 14 летМенее 6 летЕсть факторыриска БПОи п\орецидиваНет фактороврискаНет фактороврискаЕсть факторыриска БПОи п\орецидиваНе нужнакоррекция объемаОстропрогрессирующеетечение по типуКПСах.
диабет,МЛУ, ШЛУДеструкция ведин. легком,обсеменение+Одномоментная с ПЭторакомиопластикаВАТС торакопластикана стороне ПЭПневмоперитонеумРис. 2. Схема выбора коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого.25Рис. 3. Схема выбора коррекции объема гемиторакса после резекции нижних отделов легкого.Резекция нижних отделов легкогоМенее 14 летБолее 14 летменее 3сегментовБолее 3сегментовОбсеменение,деструкции,МЛУ , ШЛУ,сах.диабет,остропрогрессирующий процессВАТСотсроченнаяторакопластикаНетфактороврискаЕстьфакторырискафреникотрипсияНетфактороврискаМенее 3сегментовБолее 3сегментовЕстьфакторырискаНе нужнакоррекция26НетфактороврискаППЕстьфакторырискаНетфактороврискаПеремещениедиафрагмы27Непосредственные результаты хирургического лечения туберкулезаорганов дыхания у детей и подростков.Распространенностьплевральныхсращенийубольныхгруппысравнения была меньшей, чем в основной (таблица 8).Таблица 8.
Распространенность плевральных сращений у больныхосновной группы и группы сравнения.РаспространенностьОсновная группаГруппа сравнениясращенийОтсутствуют127 (27,4%)*112 (43,6%)*Единичные спайки91 (19,6%)42 (16,4%)Ограниченные161 (34,8%)*46 (17,9%)*сращения (менее ½гемиторакса)Субтотальные62 (11,0%)38 (14,9%)(более ½ гемиторакса)Тотальные33 (7,2%)19 (7,5%)сращенияВсего:464 (100%)257 (100%)Примечание: * - разница достоверна р<0,05.Пациентов не имевших спаечного процесса в плевральной полостисреди больных группы сравнения наблюдалось в 1,6 раза больше, чем восновной (р < 0,05).Средняя кровопотеря в группе сравнения составила406,4±18,1 мл и была в 4 раза (р < 0,05) большей, чем у больных основнойгруппы (таблица 9).
В группы сравнения гемотрансфузии потребовались в9,7% случаев. Этим больным было выполнено переливание 1-2 дозэритроцитарной массы.Средняя длительность операций в группы сравнения составила172,7±10,8 минут, что превысило длительность операций в основной группе в1,5 раза (р<0,05) (таблица 10).Таблица 9. Величина интраоперационной кровопотери в основнойгруппе и группе сравнения.ГруппаМинимальноМаксимальнСредняяоОсновная5,01000,0127,4+ 10,1 мл*Группа20,01900,0466,4+ 18,1 мл*сравненияПримечание: * - разница достоверна р<0,05.Таблица 10. Длительность операций у больных основной и группысравнения.ГруппаМинимально МаксимальноСредняяОсновная25 мин.360 мин.117+8,4 мин.*Сравнения60 мин.480 мин.172,7+10,8 мин.*Примечание: * - разница достоверна р<0,05.Интраоперационные осложнения развились в 11 (3,9%) случаях.
Иххарактер представлен в таблице 11.Наиболее частым осложнением, как и в основной группе,быловскрытие полости эмпиемы. Все интраоперационные осложнения былиликвидированы, и летальности, как и в основной группе, не отмечалось.Послеоперационные осложнения возникли в 38 (13,6%) случаях, чтоболее чем в 5 раз (р<0,05) превысило частоту осложнений в основной группе(таблица 12).Наиболее частыми в группы сравнения были осложнения так или иначесвязанные с большим травматичным доступом (внутриплевральная гематомаи кровотечение, ателектаз, раневые осложнения, эмпиема плевры), причемсуммарно они составили более половины всех осложнений (28 из 38случаев). Повторные операции были произведены у 30 больныхсравнения.Имбыливыполнены16реторакотомийдлягруппыостановкивнутриплеврального кровотечения, удаления гематомы или дополнительнойгерметизации легкого; 6 торакомиопластик для ликвидации эмпиемы; 11иссечения краев торакальной раны с наложением вторичных швов; 6торакоцентезов с дренированием плевральной полости.Несмотря на повторные операции в группе сравнения умерли 4 (1,6%)больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
