Автореферат (1139477), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Создание новой7хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств иновых хирургических технологий, а также совершенствование методовпрофилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будутспособствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроковвременнойнетрудоспособностиивосстановлениютрудоспособности.Результаты диссертации соответствуют области исследования специальности14.01.17 – хирургия, пункту 4: экспериментальная и клиническая разработкаметодов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническуюпрактику.Апробация работы и публикации:Основные положения работы доложены на научно-практическойконференции «актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких»,посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН (Москва, 2006); заседании секциипедиатров Московского общества фтизиатров (Москва, 2006); научнопрактической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному днюборьбыстуберкулезом«Новейшиетехнологиивэпидемиологии,диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другимизаболеваниями легких» (Москва, 2007); первой международной конференциипо торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения АкадемикаБ.В.
Петровского (Москва, 2008); международном конгрессе «Актуальныенаправления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург,2009); международной научной конференции «Современные проблемыторакальной«Актуальныехирургии»проблемы(Украина,Кировоград,хирургического2010);леченияконференциитуберкулезаисопутствующих заболеваний легких» (Москва, 2010); всероссийской научнопрактической конференции «Совершенствование медицинской помощибольным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); всероссийскойнаучно-практической конференции с международным участием «Стратегияперсонифицированной медицины и ее развитие во фтизиопульмонологии»8(Москва, 2013), 23 ежегодном съезде торакальных хирургов Германии«Kontroversen in der Thoraxchirurgie» (Deutchland, Osnabruck, 2014).Апробация состоялась 30 сентября 2014 года на совместном заседаниикафедры фтизиатрии и торакальной хирургии института профессиональногообразования, кафедры фтизиопульмонологии лечебного факультета, НИИфтизиопульмонологии и УКБ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им.
И.М. Сеченова.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 44 печатные работы, в том числе 19в изданиях рекомендованных ВАК (из них статей – 10, тезисов – 9, 2публикации в зарубежном журнале из базы цитирования Scopus) и 7 патентовРФ на изобретение и полезную модель.Структура и объем диссертации:Диссертация представляет собой рукопись объемом 309 страницмашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главсобственныхисследований,заключения,выводов,практическихрекомендаций, указателя литературы.
Список литературы включает 369источников, из них 228 отечественный и 141 иностранный автор.Диссертация иллюстрирована 157 рисунками, содержит 41 таблицу.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатерил и методы исследования.Для решения поставленных задач нами были проанализированыистории болезней 464 детей и подростков, оперированных профессором Д.Б.ГиллеромиИ.И.Мартелем(основнаягруппаисследования)измалоинвазивных доступов с применением видеоторакоскопии по поводутуберкулеза в период с 1984 по 2013 гг.
в УКБ фтизиопульмонологииПервого МГМУ им. И.М. Сеченова, Центральном НИИ туберкулеза РАМН иЧелябинском областном противотуберкулезном диспансере и историиболезней257детейиподростков,оперированныхсприменениемстандартных торакальных доступов другими хирургами ЦНИИТ РАМН9(Огай И.В., Наумов В.Н., Богуш Л.К.) в период с 1974 по 2004 года (группасравнения).
Поскольку мы обобщили весь клинический материал зауказанные периоды работы, и никто не был исключен из этой разработки,мы, вправе рассчитывать на сравнимость двух групп оперированныхбольных.Характеристика больных основной группы.В основной группе были прооперированы 231 девочка и 233 мальчика ввозрасте от 3 до 17 лет. В возрасте от 3 до 7 лет было 9,3% пациентов, от 8 до12 лет – 15,1%, от 13 до 15 лет – 25,0%, от 16 до 17 лет – 50,6%.Этиология легочного поражения была установлена до операции у 412(88,8%) пациентов.
У 52 (11,2%) детей выполнены лечебно-диагностическиеоперации. Лечебно-диагностические вмешательства произведены по поводу:полостныхобразованийв легком неяснойэтиологииу 26 детей,экссудативного плеврита у 6, спонтанного пневмоторакса неясного генеза у1, внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии у 13, округлыхобразований легких у 7.
У части пациентов с распространеннымтуберкулезом были выполнены многоэтапные двусторонние хирургическиевмешательства. Таким образом, у 464 пациентов выполнена 541 операция.Подавляющее большинство детей оперированы по поводу активноготуберкулеза органов дыхания – 365 (78,7%). По поводу других заболеванийлегких в сочетании с неактивным туберкулезом или туберкулезнойинтоксикацией оперированы 99 больных (21,3%) (таблица 1).Контакт с туберкулезными больными установлен у 141 (38,6%) больныхтуберкулезом детей. Из числа оперированных по поводу активноготуберкулеза 290 (79,5%) имели деструктивный процесс в легочной ткани, втом числе фиброзно-кавернозный туберкулез – 79 (21,6%), туберкулезная илипострезекционная эмпиема плевры – 25 (6,8%); кавернозный туберкулез – 38(10,4%); туберкуломы с распадом 145 (39,7%); инфильтративный туберкулезс распадом – 15 (4,1%); казеозная пневмония – 13 (3,6%).10Среди 99 оперированных детей по поводу неспецифической патологии всочетании с неактивным туберкулезом чаще встречались врожденный пороклегких у 43(9,3%), врожденные кисты – 17 (3,7%), онкопатология – 17 (3,7%),эхикококк – 9 (1,9%), буллезная эмфизема – 5 (1,1%), рубцовые стенозыбронхов или трахеи – 5 (1,1%), саркоидоз – 3 (0,6%).Бациллярен до операции был 191 (52,4%) больной.
Данные олекарственнойчувствительностимикобактерийтуберкулеза(МБТ)кантибактериальным препаратам получили в 97,9% случаев (таблица 2), в 155из которых (81,3%) имелись резистентные к химиопрепаратам штаммы. У 84(43,6%)изэтихпациентовимеласьмножественнаялекарственнаяустойчивость, у 33 (17,4%) – широкая лекарственная устойчивость, у21(11,1%) поли- и у 17 (9,0%) монорезистентность.Таблица 1.
Заключительный диагноз (с учетом гистологическогоисследования) больных основной группы.Патология:Количество больныхИнфильтративный туберкулез в ф.15распадаТуберкулезвнутригрудных23лимфатических узловТуберкулома без распада6Туберкулома с распадом145Кавернозный туберкулез38Фиброзно-кавернозный туберкулез79Туберкулезный плеврит6Эмпиемаплеврытуберкулезной25этиологии или пострезекционнаяПервичный туберкулезный комплекс9Циррот. тбс6Казеозная пневмония13Неспецифическаяпатологияв99сочетании с неактивным туберкулезомВсего:464Осложнения легочного процесса, выявленные перед операцией,отмечены у 91 больного (19,6 %). Наиболее частыми были плеврит илиэмпиема плевры – 19 случаев, кахексия – 13, кровохарканье и кровотечение –13 случаев, компрессия или стеноз бронха – у 26 больных.11У большей части пациентов до операции отмечалась дыхательнаянедостаточность – 147 (31,7 %), причем ДН I имели 86 больных, ДН II – 43 иДН III – 18.Таблица 2.
Данные лекарственной устойчивости у больныхтуберкулезом основной группы.Устойчивость к препаратамSHHSEHSHRHRSEHRSEZHRSEKOflHRSEZKOflHRSEZKOflCsPasPtCapВСЕГОКоличество пациентов1251473428221698155 (100%)У 8 больных определялся плеврит или эмпиема неуточненнойэтиологии, оказавшихся в последствие туберкулезными.У31,6%двустороннеебольныхпоражениетуберкулезомлегких,основнойпричемугруппы12,0%-отмечалосьдвусторонниедеструктивные изменения.Наиболее частыми изменениями в другом легком были туберкулезныеочаги у 62 больных (71,3%), инфильтраты с распадом у 21 (24,1%), у 4 (4,6%)больноговконтрлатеральномлегкомопределялисьмножественныефиброзные каверны.Сопутствующие заболевания имели 258 (55,6%) больных, у которыхвыявлены 294 случая различной патологии.
Чаще других встречалисьхронические бронхиты – 98 (33,3%) случаев, хроническое легочное сердце –43 (14,6%), миокардиодистрофия с нарушениями сердечного ритма – 17,вирусные или лекарственные гепатиты – у 27.У 11 детей отмечалисьврожденные пороки сердца (у 3 врожденный стеноз аортального клапана и у8 больных выраженный пролапс митрального клапана). У 16 подростков12туберкулезу сопутствовал тяжелый ювенильный сахарный диабет.
У 39 детейприсутствовали различные болезни желудочно-кишечного тракта.У 464 больных основной группы была выполнена 541 операция (таблица3). Из 541 операции – 42 (7,7%) выполнены видеоторакоскопически, 484(89,5%)-видеоассистент-торакоскопически.Избольшихдоступоввыполнены только 7 трахеобронхиальных резекций из трансстернальногодоступа. Двусторонние одномоментные видеоассистированные резекциилегких были выполнены у 9 подростков основной группы. Эти операциипроизводили при ограниченных двусторонних процессах.
Объём резекции в8 случаях составили двусторонние сегментарные резекции верхних долейлегких с обеих сторон, и, в одном случае, верхняя лобэктомия справа ирезекция С1-2,С3 слева.Таблица 3. Характер выполненных операций у больных основнойгруппы.Наименование операцииАбс. число(%)ВТС торакокаустика18 (3,3%)ВТС лимфонодулэктомия7 (1,3%)ВТС частичная плеврэктомия12 (2,2%)ВТС сегментарная резекция5 (0,9%)ВАТС лимфонодулэктомия15 (2,8%)ВАТС субсегментарная резекция легкого107 (19,8%)ВАТС сегментарная резекция с обработкой корня86 (15,9%)ВАТС лобэктомия106 (19,7%)ВАТС комбинированная резекция, билобэктомия67 (12,4%)ВАТС пневмонэктомия20 (3,7%)ВАТС плевропневмонэктомия6 (1,1%)ВАТС резекция легкого с декортикацией16 (2,9%)ВАТС плеврэктомия с декортикацией14 (2,6%)ВАТС экстраплевральный пневмолиз с установкой1 (0,2%)надувных баллоновВАТС торакопластика и ТМП37 (6,8%)ВАТС удаление опухоли или кисты средостения9 (1,7%)Резекция трахеи или бронха с пластикой, ТТОКГБ7 (1,1%)Трахеостомия, медиастиноскопия2 (0,4%)Торакоцентез6 (1,1%)ВСЕГО:541 (100%)13Сцельюкоррекциикомбинированныхотсроченныхобъемарезекцийилиторакопластикиигемитораксалобэктомийоднойпослевыполненыбольнойобширных32ВАТСотсроченнуюВАТСторакопластику произвели после пневмонэктомии.Характеристика больных группы сравнения.Длядоказательствапреимуществарекомендуемойхирургическойтехники и методики послеоперационного ведения у детей и подростков мыизучили результаты операций выполненных с применением общепринятойхирургической техники из стандартных доступов в Центральном НИИтуберкулеза РАМН с 1974 по 2004 гг.Группу сравнения составили 257 пациентов - 123 мальчика и 134девочки в возрасте от 3 до 17 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
