Автореферат (1139477), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В возрасте от 3 до 7 лет было 13,6%пациентов, от 8 до 12 – 20,6%, от 13 до 15 – 26,0%, больных 16-17 лет было39,7%.Этиология патологического процесса до операции была не установленау 38 больных (14,8%).Всего по поводу активного туберкулеза оперировано 200 (77,8%)пациентовгруппысравненияив57случаяхимелосьсочетаниенеспецифической или опухолевой патологии органов дыхания с неактивнымтуберкулезом или туберкулезной интоксикацией.
В таблице 4 представленаструктура патологии в группе сравнения. Из числа оперированных больныхпо поводу активного туберкулеза в группе сравнения деструктивныйлегочной процесс имел 127 пациент (63,5%), в том числе фибрознокавернозный туберкулез – 43 больных (21,5%), кавернозный туберкулез – 5(2,5%), туберкуломы с распадом – 61 (30,5%).Контакт с больными туберкулезом отмечен у 44 (22%) больныхактивным туберкулезом.Средипациентов,оперированныхпоповодусочетаниянеспецифической или опухолевой патологии органов дыхания с неактивнымтуберкулезом или туберкулезной интоксикацией у 15 была бронхогенная14киста; у 9 – врожденный поликистоз; у 23 – доброкачественная опухоль; у 4 –бронхоэктазы; у 2 – эхинококк; у 3 злокачественные опухоли; в одном случае– неспецифическая эмпиема плевры.
Дыхательная недостаточность дооперации отмечалась у 44 (17,1%) больных контрольной группы, причем Iстепени – у 28, II степени – у 11, III – у 5 пациентов. У 38 больных (14,7%)наблюдались 51 осложнение основного процесса. Чаще всего встречалисьэмпиема плевры -18 (35,3%), туберкулез бронха – 9 (17,6%), кахексия у 6(11,8%), стеноз и деформация бронхов у 6, кровохарканье и легочныекровотечения у 5 (9,8%).Таблица 4. Заключительный диагноз (по данным гистологическогоисследования) в группе сравнения.Патология:Количество больныхКазеозная пневмония1 (0,4%)Туберкулез внутригрудных49 (19,6%)лимфатических узловТуберкулома без распада4 (1,6%)Туберкулома с распадом61 (23,7%)Кавернозный туберкулез5 (1,9%)Фиброзно-кавернозный43 (16,7%)туберкулезТуберкулезный плеврит3 (1,2%)Эмпиема плевры туберкулезной17 (6,6%)этиологииПервичный туберкулезный11 (4,3%)комплексПосттуберкулезный поликистоз6 (2,3%)Неспецифическая патология в57 (22,2%)сочетанииснеактивнымтуберкулезомВсего:257 (100%)Сопутствующие заболевания отмечались у 62 детей (24,1%).
Чаще всегонаблюдались хронические бронхо-обструктивные заболевания (хроническийбронхит с элементами бронхообструкции) – 28 (10,1%) случаев,ХЛС(перегрузка правых отделов) – 14 (5,4%), изменения миокарда – 16 (6,22%).Бациллярныбыличувствительности54(27,0%)микобактерийпациента.Данныетуберкулезаколекарственнойантибактериальнымпрепаратам имелись в 21 случае, в 19 из которых (90,5%) имелись15резистентные к химиопрепаратам штаммы.
У 8 (38,1%) из этих 21 пациентаимелась множественная лекарственная устойчивость, у 8 (38,1%) поли- и у 2(9,5%) монорезистентность.Всего у 257 детей в группе сравнения было выполнено 280 операций,представленных в таблице 5. Чаще всего были выполнены атипичнаясублобарная резекция, сегментэктомии и лобэктомии – в сумме 142 операции(51%). Пневмон- и плевропневмонэктомий выполнили 17 (6,0%). У 13пациентов с двусторонним туберкулезом внутригрудных лимфоузловлимфонодулотомии и лимфонодулэктомии выполнили из трансстернальногодоступа одномоментно с обеих сторон.Таблица 5. Выполненные операции в группе сравнения.Характер операции:КавернопластикаЛимфонодулотомия, лимфонодулэктомияЧастичная плеврэктомияАтипичная сублобарная резекция легкогоСегментарнаярезекциясобработкойэлементов корняЛобэктомияКомбинированная резекцияРезекция легкого с декортикациейПневмонэктомияПлевропневмонэктомияПлеврэктомия с декортикациейТоракопластика, торакомиопластикаТоракостомияУдаление новообразования, кисты средостенияВсего:Повозрасту,функциональномуАбс.
число (%)2 (0,7%)46 (16,4%)5 (1,9%)48 (17,2%)47 (16,8%)4720316115719280состоянию,(16,8%)(7,1%)(1,0%)(5,7%)(0,3%)(5,4%)(2,5%)(0,3%)(3,1%)(100%)тяжестиираспространенности процесса обе группы были сравнимы (таблица 6).Несколько большей в I группе была частота осложнений основногопроцесса,сопутствующейпатологиииналичиядыхательнойнедостаточности.
Чаще в ней встречалось и двустороннее поражение легких.16Таблица 6. Сравнительная характеристика больных основнойгруппы и группы сравнения.Критерии сравненияОсновнаяГруппагруппасравненияСредний возраст13,2 лет12,9 летЧастота деструктивных форм86,3%63,5% (21,5%)туберкулеза (в том числе ФКТ)(21,6%)Бациллярность на момент52,4%27,0%операцииЧастотаосложнений19,6%14,7%легочного процессаЧастотасопутствующих55,6%24,1%заболеванийНаличиедыхательной31,7%17,1%недостаточностиЧастотаМЛУиШЛУ61%38,1%туберкулеза**- от числа больных с определенной лекарственной устойчивостью.Результаты исследования.В целом частота возникновения показаний к хирургическому лечениюпри деструктивном туберкулезе легких у детей и подростков на сегоднявысока как в категории впервые выявленных, так и длительно болеющихпациентов.
По данным Л.В. Пановой (2013), изучившей частоту применениянами в Центральном НИИ туберкулеза хирургического метода, при лечениивпервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у детей, показанияк хирургическому лечению возникли в процессе лечения у 22,2% пациентов,находившихся на лечении в детском и подростковом отделении с 2004 по2010 годы. При этом по поводу туберкулем с распадом оперированы 68,4% ифиброзно-кавернозного туберкулеза 31,6% детей.Из 56 детей поступивших в эти же годы в ЦНИИТ на повторное лечениезакрытие полостей распада при консервативном лечении отмечено лишь в 18(32,1%) случаях, хирургическое лечение проведено 34 (60,7%) больным, 4(7,2%)больнымхирургическоераспространеннымихирургическомулечениедвустороннимилечениюупроведенопроцессами.длительно17неболеющихвсвязиПоказаниемдетейскслужилитуберкулемы – в 12 (35,3%) случаях, кавернозный туберкулез – в 1 (2,9%),фиброзно-кавернозный туберкулез – в 21 (61,8%).На нашем опыте показания к хирургическому лечению чаще возникалиу подростков.
Из 464 оперированных больных I группы 351 (75,6%) былипациенты старше 14 лет. У детей младше 14 лет показания возникли в 113(24,3 %) случаях.Наиболее часто оперируемыми формами туберкулеза у детей до 14 летбыли туберкулез ВГЛУ – 23 (20,3%) случаев и туберкулема – 46 (40,7%).Реже возникала необходимость в хирургическом лечении по поводуПТК – 7,9%.У подростков чаще всего операции выполнялись по поводу туберкулем105 (29,9%) и ФКТ 74 (21,1%). В целом деструктивный туберкулез легкихслужил показанием к хирургическому лечению у подростков достоверночаще, чем у детей (в 94% случаев всех операций у пациентов 14-17 лет и в68% случаев всех операций у больных в возрасте до 14 лет).Таким образом, в современных условиях основными показаниями дляхирургического лечения у детей младшего возраста остается туберкулезВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс и туберкулемы, а у подростковтуберкулемы с распадом, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулезпри наличии бактериовыделения и лекарственной устойчивости.Внедрение в практику малоинвазивных технологий операций позволилорасширить показания к хирургическому лечению распространенного идвустороннего туберкулеза легких у больных с низкими функциональнымирезервами за счет меньшего угнетения дыхательной функции в раннемпослеоперационном периоде.Принципиальными моментами техники операций на органах дыхания удетей мы считаем:1)Возможность и целесообразность выполнения почти всехопераций у этой возрастной категории из минидоступов под контролемвидеоторакоскопии, включая операции повышенной технической сложности18(плеврэктомии при хронической эмпиеме, повторные резекции легких ипневмонэктомии).2)Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогово всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций исегментэктомий.
Атипичная резекция целесообразна только в случаяхсубсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаковпоражения дренирующего бронха.3)Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии сприменением рекомендуемого нами бескультевого метода.4)Дренирование плевральной полости тонкими термопластичнымидренажами с проведением в послеоперационном периоде регионарнойантибактериальной терапии и местного обезболивания.5)Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями.6)Удалениеувеличенныхиприрезекциилегкогомакроскопическипритуберкулезеизмененныхвсехприкорневыхимедиастинальных лимфатических узлов, которые в этой возрастной группечасто поражаются активным туберкулезом.7)Дифференцированное использование для коррекции объемагемиторакса после обширных резекций различных методов коррекцииобъема гемиторакса, как временных (пневмоперитонеума и перемещениядиафрагмыпоразработаннойнамиметодике,экстраплевральногопневмолиза), так и в ряде случаев постоянных (торакопластики).8)ИспользованиевовремяВАТСоперацийнетолькоэндоскопических, но и модернизированных нами общехирургическихинструментов, а также сшивающих аппаратов для открытой хирургии (УО –40, УУС, УДО).9)Применение для шва легочной ткани значительного объемаоригинального сшивающего аппарата для малоинвазивной хирургии СОМИ– 80, впервые апробированного нами у детей и подростков.19Выбор метода коррекции объема гемиторакса.Методика коррекции объема плевральной полости должна подбиратьсяиндивидуально с учетом объема и характера выполненной резекции легкого(резекция верхних или нижних отделов легкого, объем более или менее 3хсегментов); радикальности операции (наличие патологических изменений востающихсяотделахипротивоположномлегком);выраженностилекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у пациента; наличиясопутствующих заболеваний, увеличивающих риск обострения и рецидиватуберкулеза(сахарныйглюкокортикоидами,диабет,бронхиальнаягепатиты);астмаприпереносимоститерапиибольнымпротивотуберкулезной химиотерапии; выраженности остроты и формытуберкулезного процесса; возраста пациента.Наш алгоритм выбора способа коррекции объема гемиторакса припневмонэктомии выглядит следующим образом (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
