Автореферат (1139477), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Двое от интраплевральных кровотечений и развития ДВС –синдрома, один больной погиб от тромбоэмболии легочной артерии, ещеодин пациент умер от прогрессирования легочно-сердечной недостаточностипри наличии пострезекционной эмпиемы с бронхиальным свищем.29Таблица 11. Интраоперационные осложнения в основной группе игруппы сравнения.ХарактеросложненийЧисло осложнений (%)Основная группаНегерметичностьмеханического шваВскрытиеполостиэмпиемыРазрыв левого главногобронха интубационнойтрубкойРанениепереднегоствола легочной артерииРанение френикусаРанение вагусаВсего:Группа сравнения22761-----1--10 (1,8%)1111 (3,9%)Из 200 больных с активным туберкулезом в группе сравнения умерличетверо и еще трое были выписаны после паллиативных операций по поводудвустороннего деструктивного туберкулеза, осложненного эмпиемой плевры,когдабыливыполненыторакостомииилиторакомиопластикидляликвидации эмпиемы.
Однако, легочной процесс у данных больных былнеоперабельным в радикальном плане.Непосредственнаяэффективность (закрытиеполостейраспадаиабациллирование) составила в группе сравнения 96,5% (таблица 13).Таким образом, применение рекомендованной нами хирургическойтактики, техники и методики послеоперационного ведения детей иподростков после операций по поводу туберкулеза органов дыханияпозволили снизить риск хирургического лечения этой категории больных.Операцииосновнойгруппыимелидостоверноменьшуюпродолжительность и сопровождались меньшей кровопотерей. Сравниваярезультаты операций в обеих группах можно констатировать в 2 разаменьшую частоту интраоперационных осложнений и в 5 раз меньшуючастоту послеоперационных осложнений в основной группе (р<0,05).30Таблица 12.
Послеоперационные осложнения в основной группе игруппе сравнения.Характер осложненийКоличество (%)ОсновнаягруппаОстаточная плевральная полость2Замедленное расправление легкого7Интраплевральное кровотечение,-гематомаОДН1Раневые осложненияЭмпиема плевральной полости сбронхиальным свищемЭмпиема плевральной полости безсвищаМежмышечная гематомаТромбоэмболия легочной артерииВсего:Группасравнения62811--115--41---12(2,2%)138(13,6%)Таблица 13. Непосредственные исходы хирургического леченияактивного туберкулеза у больных основной группы и группы сравнения.ИсходыОсновная группаГруппа сравненияN=365N=200Значительное363 (99,5%)193 (96,5)улучшение (CV-BK-)Безперемен2 (0,5%)3 (1,5%)(CV+BK+)Смерть-4 (2%)В отличие от больных группы сравнения, в которой погибли 4 (1,6%)пациентов, в основной группе удалось избежать послеоперационнойлетальности.Сучетомликвидированныхпослеоперационныхосложненийнепосредственная эффективность в основной и группе сравнения составила99,5% и 96,5% соответственно.
Вышесказанное убедительно доказывает31преимущество рекомендуемой нами тактики и техники хирургическоголечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков.Отдаленные результаты хирургического лечения.Отдаленные результаты изучены нами в сроки от 1 года до 7 лет у 219 из283 (77,7%) больных, оперированных нами в период с 2004 по 2012 годывключительно.
Из них оперированы по поводу активного туберкулезаоргановдыханиябыли195больных,заключительныедиагнозыпредставлены в таблице 14. Всего у 219 пациентов с известнымиотдаленными результатами были выполнены 266 операций (таблица 15).Наиболее часто им были выполнены сегментарные и субсегментарныерезекции легких – у 96 больных, комбинированные резекции выполнили 30детям и пневмонэктомии – 11.Среди больных активным туберкулезом, отдаленные результатыкоторых нам известны данные устойчивости МБТ были получены у 93больных (таблица 16), причем у 58 (63,4%) из них была выявленамножественная или широкая лекарственная устойчивость микобактерийтуберкулеза.Таблица 14.
Заключительный диагноз больных с изученнымиотдаленными результатами.Форма туберкулезаКоличествобольныхПервичный туберкулезный комплекс1 (0,5%)Туберкулез ВГЛУ12 (5,5%)Инфильтративный туберкулез с распадом13 (5,9%)Казеозная пневмония4 (1,8%)Кавернозный туберкулез23 (10,5%)ФКТ36 (16,4%)Туберкулемы с распадом83 (37,9%)Туберкулезный плеврит2 (0,9%)Цирротический туберкулез2 (0,9%)Эмпиема19 (8,7%)Различная патология легких в сочетании с24 (10,9%)неактивным туберкулезомВСЕГО219 (100%)32Не было обострений и рецидивов туберкулеза у 208 (94,5%) больных(таблица 17), в том числе 111 (50,7%) пациентов переведены в III группудиспансерногоучета,какклиническивыздоровевшие.Рецидивыиобострения процесса отмечены у 11 подростков, причем у 5 былиликвидированы консервативно и у 4 оперативным путем; одна пациентка,уклонявшаяся от лечения, умерла через 7 лет после пневмонэктомии отпрогрессирования туберкулеза единственного легкого.Таблица 15.
Выполненные операции у больных с изученнымиотдаленными результатами.ОперацияКоличествобольныхВАТС пневмон- и плевропневмонэктомия11 (4,1%)ВАТС Лоб-, билобэктомия42 (15,8%)ВАТСкомбинированнаяполисегментарная30 (11,3%)резекцияВАТС сегментэктомия46 (17,3%)ВАТС субсегментарная резекция50 (18,8%)ВАТС резекция с декортикацией легкого15 (5,6%)ВАТС плеврэктомия с декортикацией легкого17 (6,4%)ВАТС лимфонодулэктомия11 (4,1%)Видеоторакокаустика16 (6,0%)ВАТС торако- и торакомиопластика26 (9,8%)Экстраплевральный пневмолиз1 (0,4%)Трахеостомия1 (0,4%)ВСЕГО266 (100%)Таблица 16. Данные устойчивости МБТ у больных с изученнымиотдаленными результатами.ЛекарственнаяустойчивостьКоличество больныхМБТЧувствительность сохранена16 (17,2%)Монорезистентность9 (9,7%)Полирезистентность10 (10,7%)МЛУ42 (45,2%)ШЛУ16 (17,2%)ВСЕГО93 (100%)33Таблица 17.
Отдаленные результаты оперированных больныхосновной группы.Клиническая эффективностьКоличество больныхПолный клинический эффект (КВ-МБТ-)208 (95,0%)Былообострение,ликвидировано5 (2,3%)консервативноБыло обострение, ликвидировано операцией4 (1,8%)Было обострение, не ликвидировано1 (0,5%)Умер1 (0,5%)ВСЕГО219 (100%)При изучении трудовой реабилитации оперированных пациентов поданным изученных отдаленных результатов (таблица 18). На момент сборарезультатов установлено, что признаки стойкой инвалидности имели 5 (2,3%)пациентов. Работают 17 (7,7%) больных; учатся и работают – 22 (10,0%);учатся в школе, техникуме или ВУЗе – 168 (76,7%); не работают из числатрудоспособных – 7 (3,2%); четверо продолжают лечение в стационаре.Мы изучили путем анализа медицинской документации, опроса детей иих родителей причины обострений туберкулеза и рецидивов (таблица 19).Наиболеечастойпричинойбылаотменафтизиатрамипом\жрекомендованной в Федеральном НИИ химиотерапии или изменение схемылечения у 6.
Из 6 случаев, когда этот фактор сыграл решающее значение, увсех пациентов была ШЛУ или МЛУ МБТ и назначение неадекватнойтерапии могло быть связано с отсутствием рекомендуемых препаратов в ПТДпо месту жительства. В числе других причин фигурировали: уклонениебольного от лечения у 2; прекращение рекомендованной коллапсотерапии у1; нерадикальный характер операции (очаговые изменения в остающихсяотделахлегких)у9;множественнаяилиширокаялекарственнаяустойчивость МБТ у 8 детей. У двух пациентов причина осталась для наснеизвестна, из-за нежелания больных или их родственников обсуждать этивопросы.34Таблица 18.
Трудовая реабилитация оперированных больныхосновной группы.Критерии оценкиКоличествобольныхРаботает17 (7,7%)Учится и работает22 (10,0%)Учится168 (76,7%)Продолжает лечение в стационаре4 (1,8%)Трудоспособного возраста, но не работали7 (3,2%)ВСЕГО219 (100%)Неудовлетворительный результат (КВ+: МБТ+) сохранялся на моментизучения отдаленных результатов только у 1 (0,6%) пациентки, и егопричинойбылоупорноеуклонениебольнойотхимиотерапиииколлапсотерапии при наличии ШЛУ туберкулеза после пневмонэктомии ирезекции единственного легкого. Умерла в отдаленный период также однапациентка 1 (0,5%), которая, как и предыдущая больная до поступления кнам неудачно оперирована в Дагестане (верхняя лобэктомия справа поповоду кавернозного туберкулеза).Оба неудовлетворительных результата – неизлеченное оперативнымпутем обострение и смерть в отдаленный период возникли у пациентокоперированных нами уже с послеоперационными рецидивами фибрознокавернозного туберкулеза при наличии ШЛУ устойчивости МБТ.
Обеимвыполнили пневмонэктомии при наличии массивных очаговых изменений востающемся легком (нерадикальный характер операции). После операцииэтим больным проводили неадекватную по схеме и срокам химиотерапию поместужительстваинеподдерживалирекомендуемыйнамипневмоперитонеум, причем одна из больных полностью прекращала лечениечерез 1,5-2 месяца после каждой из перенесенных операций, а вторая из-залекарственной непереносимости и сопутствующего гепатита С былавынуждена часто прерывать курсы химиотерапии.35Таблица 19. Причины обострений и рецидивов у больных основнойгруппы.Причины реактивации туберкулезаКоличествопациентовОтмена фтизиатрами по м\ж рекомендованной в6 (54,5%)Федеральном НИИ химиотерапии или изменениесхемы леченияПрекращение рекомендованной коллапсотерапии1 (9,1%)Уклонение больного от лечения2 (18,2%)Нерадикальный характер операции9 (81,8%)МЛУ или ШЛУ туберкулез8 (72,7%)Причины не установлены2 (18,2%)Общееколичествореактиваций11 (100%)туберкулезаВажнейшим объективным фактором риска развития послеоперационныхрецидивов у наших больных явилась лекарственная устойчивость.
Из 16прослеженных пациентов, выделявших до операции МБТ сШЛУ,реактивация туберкулеза возникла у 3 (18,7%) больных. Из 42 больных сМЛУ туберкулезом рецидивы наблюдались в 5 (11,9%) случаях. Тогда как упациентов, не имевших выраженной лекарственной устойчивости, частотарецидива была достоверно ниже. Так из 137 детей, не выделявших МБТ сМЛУ или ШЛУ устойчивостью реактивация туберкулезного процессаотмечалась только в 3 (2,2%) случаях, то есть почти в 9 раз реже, чем приналичии ШЛУ и в 5 раз реже, чем у больных с МЛУ туберкулезом (разницадостоверна р<0,05).Однакоубольшинствабольныхввозникновениирецидиваусматривалось сразу 2 и более факторов риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
