Диссертация (1138448), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Этот показатель связан с одной из двух ключевыхфункций соплатежей – контролем (избыточных) объемов потребленияпомощи. Однако этот параметр отражает лишь один из несколькихрезультатов введения соплатежей, которые необходимо учитывать припринятии решения о внедрении этой формы сооплаты.Если соплатежи выбраны в связи с их второй функцией - увеличениемдоходов системы здравоохранения, то важен размер средств, полученных отсбора соплатежей с населения.Не менее важные эффекты соплатежей связаны с изменением в ужеупомянутых в главе 1 эффективностью и солидарностью.
Соплатежи могутповлиятьнаэффективностьвпланеконечныхцелейсистемыздравоохранения, вызвав ухудшение или улучшение здоровья населения вцелом. Однако этот эффект является сложным для фиксации, посколькуизменения состояния здоровья населения могут проявляться с лагом.Соплатежи могут повлиять на эффективность работы медиков, создавая дляних стимулы для лучшей работы (если часть вырученных средствнаправляется на оплату труда) или увеличения необоснованных объемовмедицинской помощи (если премирование осуществляется не по результатамлечения пациентов, а за объемы оказанной помощи).63Индикатором солидарности расходов является распределение бременирасходов на лечение в группах с разной потребностью в медицинскойпомощи и платежеспособностью.Обсуждая целесообразность введения соплатежей, вполне очевидно,необходимо учитывать возможный рост социальной напряженности иполитические издержки для руководителей государства, инициировавшихпересмотр прежних гарантий в сфере здравоохранения.64Глава 2.
Участие населения в оплате медицинскойпомощи в России в 1990-2000-е годы2.1. Условия получения гражданами медицинской помощи иучастия в ее оплатеСоветский Союз предоставлял своим гражданам широкие гарантииоказания бесплатной медицинской помощи. Конституция СССР 1977 годаопределяла право граждан на охрану здоровья, которое должно былообеспечиваться «бесплатной квалифицированной медицинскойоказываемойгосударственнымиучреждениямипомощью,здравоохранения;расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан»(Конституция СССР, 1977, статья 42).
Однако конкретные виды медицинскойпомощи, предоставляемые населению бесплатно для реализации данногоправа, а также условия получения бесплатной медицинской помощи закономне определялись.Вместе с тем, существовавшая в эпоху социализма система Семашкобыла ориентирована на профилактику и лечение прежде всего инфекционныхзаболеваний и, как следствие, на использование достаточно простыхтехнологий и предоставление населению относительно недорогих услуг.
Ссередины 1960-х годов система здравоохранения страны сталкивается свызовом эпидемиологического перехода: увеличивается продолжительностьжизни и демографическая нагрузка, постепенно изменяется структуразаболеваемости населения. Одновременно с этим происходит развитие иудорожание медицинских технологий. В совокупности эти факторыобусловливаютдолгосрочнуютенденциюудорожаниястоимостипредоставляемых медицинских услуг и роста расходов на здравоохранение.Кризис начала 1990-х годов, связанный с трансформацией экономики,резко сократил доходы государства и соответственно государственныерасходы на здравоохранение. В результате для России и стран СНГ разрыв65между принятыми гарантиями и возможностями системы по их финансовомуобеспечению оказался значительным (Шишкин, Заборовская, 2004).Преодоление этого разрыва требует либо пересмотра государственныхгарантий и их сокращения до уровня, который обеспечивается объемомрасполагаемыхгосударствомресурсов,либоповышениядоходовгосударственной системы здравоохранения, в том числе за счет новыхисточников, среди которых важное место занимает частное финансирование.Ряд постсоветских стран, в которых сокращение доходов государственнойсистемы здравоохранения было наиболее существенным (Армения, Грузия,Молдавия), вынуждены были официально сократить государственныегарантии оказания бесплатной медицинской помощи (Balabanova et al., 2004).Некоторые страны (Киргизия, Эстония) законодательно оформили участиенаселения в оплате медицинской помощи, введя соплатежи при обращении замедицинской помощью, которые позволили увеличить доходы системыздравоохранения.Россия же не избрала ни один из описанных путей, формальносохранив для граждан страны универсальное право на получение бесплатноймедицинскойпомощи.Согласностатье 41КонституцииРоссийскойФедерации, принятой в 1993 году, «медицинская помощь в государственныхи муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданамбесплатно» (Конституция РФ, 1993).
Конституция РФ подтвердила правограждан на получение бесплатной медицинской помощи, однако, как и вСССР, конечный состав услуг, которые могут быть предоставленыбесплатно, законом не был четко определен.Принятый в 1991 году закон «О медицинском страховании гражданРоссийской Федерации» (Закон о медицинском страховании граждан, 1993)расширил ресурсную базу для обеспечения государственных гарантий. ЕсливСоветскойРоссииединственнымисточникомфинансированияздравоохранения являлся государственный бюджет, то с принятием законагосударственнаясистемаздравоохраненияполучилавраспоряжение66средства других экономических агентов - работодателей – в виде их взносовна медицинскоестрахование работников.
Взносына неработающеенаселение перечисляются из бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.Согласно этому закону, объемы и условия оказания гражданаммедицинскойпомощиустанавливаютпрограммыОМС:базоваяитерриториальные (программы отдельных субъектов РФ).
Однако объемыфинансирования, закрепленные в первых программах, не были увязаны среальнымипотребностямивресурсномобеспечениипредпринятапопыткаоказываемоймедицинской помощи.В1998годубылаконкретизациигосударственных гарантий: Правительством РФ утверждена Программагосударственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерациибесплатной медицинской помощью. В ней быливпервые установленыпоказатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек,которые должны были быть оказаны населению за счет средств государства,в том числе за счет средств ОМС. Программа закрепила основные видымедицинской помощи, оказываемой населению по ОМС (амбулаторнополиклиническая помощь, стационарная помощь, скорая помощь), а такжеобщие условия оказания данных медицинских услуг. В последующем такаяПрограмма стала утверждаться на каждый последующий год, а с 2013 года –на три года вперед.При разработке первой Программы были рассчитаны усредненныенормативы затрат на единицу медицинской помощи: на 1 амбулаторноепосещение, 1 койко-день в стационаре и 1 день пребывания в дневномстационаре, на 1 вызов скорой помощи.
С 2005 года данные целевыепоказатели включаются в текст каждой Программы. На основе этихнормативовсубъектыПрограммыврасчетеРФнаутверждаютнормативыфинансирования1ифинансированиячеловекаобъемыздравоохранения из бюджетов субъектов РФ и системы ОМС.67Вместе с тем, важно отметить, что принятые нормативы отражают нереальнуюпотребностьгосударственнойсистемыздравоохранениявресурсах, а базируются на сложившемся, но недостаточном уровнефинансирования (Шишкин, 2007). Кроме того, в конце 1990-х – начале 2000хгодовутвержденныенормативыфинансированияПрограммыгосударственных гарантий не выполнялись в полной мере – все последующиегоды Программа была дефицитной.
В 2012 году совокупный дефициттерриториальных программ госгарантий составил 164,5 млрд. рублей.Средний дефицит территориальной программы государственных гарантий посубъектам РФ составил 19,8% (Минздрав РФ, 2012).В своем послании Федеральному Собранию в мае 2004 года ПрезидентРФ среди задач реформирования здравоохранения обозначил конкретизациюгосударственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи черезразработку стандартов «с обязательным перечнем лечебно-диагностическихпроцедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиямоказания медпомощи» (Президент РФ, 2004).Основной массив стандартов оказания медицинской помощи призаболеваниях был разработан и утвержден Министерством здравоохраненияРФ в 2012-2013 годах.
Но экономическое положение страны и бюджетнаяполитика, проводимая с 2012 годм, делают проблематичным необходимоефинансовое обеспечение этих стандартов. Новая бюджетная политикавследствие прогнозируемого в среднесрочной перспективе сокращениябюджетныхдоходовпредусматриваетсокращениефинансированияздравоохранения из федерального бюджета в 1,8 раза в 2016 году посравнению с 2012 годом (с 555 млрд.
руб. до 311 млрд. руб.) (Минфин РФ,2013). Общие планируемые размеры государственного финансированияздравоохранения в 2013-2016 годах в реальном выражении останутсяпрактически неизменными по сравнению с 2012 годом (предполагаемый роств 2016 году составит лишь 4%)68В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации» (ФЗ об основах охраны здоровья, 2011),принятым в 2011 году, стандарты определяют состав медицинских услуг ипрепаратов, предоставление которых больному бесплатно при лечениисоответствующегозаболеваниядолжнобытьобеспеченозасчетгосударственных средств. Обследования и медикаменты, не включенные встандарт, предоставляются пациенту бесплатно при наличии необходимыхмедицинских показаний.
Однако объемы финансирования здравоохранениянапрямую с этими стандартами не увязаны.Принятый в 2010 году федеральный закон «Об обязательноммедицинском страховании в Российской Федерации» (ФЗ об обязательноммедицинском страховании, 2010) не внес принципиальных изменений вусловия получения бесплатной медицинской помощи. Но в нем было четкозакреплено право пациента на получение медицинской помощи в пределахбазовой программы ОМС на территории всей страны и в пределахтерриториальной программы ОМС на территории региона, где пациент былзастрахован (статья 16).Отсутствиечеткогоопределениясодержаниягосударственныхгарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи не толькопрепятствует точным расчетам объема финансирования здравоохранения, нои создает благоприятные условия для развития платных услуг.В последние три года предприняты попытки разграничить платные ибесплатные услуги в законодательстве.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
